作者：心血管内科主治医师江家荣
中医无“肺动脉高压”的病名，从临床表现看，与“肺胀”、“喘证”、“痰饮”、“心悸”、“胸痹”、“水气病”多为相似。肺动脉高压主要以呼吸困难、乏力为主要症状，后期可表现为水肿等。此与“喘证、肺胀”的发病特点较为契合，尤其是慢性阻塞性肺疾病则多表现为“肺胀、痰饮”，疾病后期临床症状较多符合“水肿、支饮、水气病”等。
一、中医对肺动脉高压的认识
肺动脉高压的基本病机可以归结为气血的不平衡，也就是阴阳的不平衡、物质和功能的不平衡。以肺气虚为其始动因素，涉及心、脾肾肝。
肺动脉高压初起气虚血瘀证为主，表现为呼吸困难、神疲乏力、口唇紫绀等，随着病情的进展出现水饮证，表现为下肢水肿、胸腹水、喘悸不得平卧等。肺动脉高压病理过程经历了气-血-水的演变。水气病的发生根本在于阳气功能障碍，气化不利，涉及肺脾肾等脏，与瘀血相互为病。
水饮证的发生与阳气作用关系密切。一方面阳竭阴津不化可导致水肿，另一方面，阳气阻遏不通，也可形成水肿之病。总归于五脏阳气功能失调，不能正常敷布津液，使水液内停，泛溢为水肿，表现为全身肿势急迫，水气内犯脏腑之证之喘咳心悸不得卧等。治疗以温通阳气，化气行水。水肿与五脏的肺脾肾三脏关系密切，若肺、脾、肾功能失调，则气化、运化、宣降受阻，水邪停蓄为肿，治疗上主要从肺、脾、肾三脏入手，健脾以运湿，宣肺以行水，温肾化气利水，是治疗水肿的治本之法。“开*门、洁净府”即开肺卫之阳和温通肾阳，是治水的两大基本方法。“腰以下肿，当利小便，腰以上肿，当发汗乃愈”，用发汗、利小便的方法宣肺益肾，调理水液代谢。此外，对于重证实证者可用“去宛陈莝”和“缪刺”法通利血脉，即活血化瘀法，对应“血不利则为水”的病机，同时辅以“微动四极、温衣”等，旨在温阳，振奋阳气。《金匮要略·水气篇》：“血不利则为水”。清·唐荣川《血证论》：“瘀血化水，亦为水肿”。说明水饮证的发生与瘀血关系密切。瘀血作为脏腑功能失常的病理产物，一方面直接瘀阻脉络，导致水液运行障碍，另一方面阻滞气机，影响脏腑气化功能，促使水气病的发生。同时，水液的潴留即是病理产物，又是致病因素，进一步瘀阻血脉，阻滞气机，加重气机阻滞、淤血形成，所以气血水三者在病理过程中常相互作用，相互影响，形成水气病的恶性循环，使得水瘀交阻，瘀水互结，疾病加重，深痛难愈。“去宛陈莝、缪刺”是治疗瘀血水肿的根本法则。去宛陈莝，除攻逐水邪外，还包括祛除体内瘀血污浊，荡涤体内郁积的陈旧之物，通利血脉，调畅气机。《血证论》：“须知瘀水之壅皆由淤血使然，但去淤血，则痰水自消”。通过活血化瘀，可以直接通利血脉，改善水液的运行和代谢，又可改善病变脏腑的机能，恢复脏腑气化，进而有助于潴留水液的排出。打破脏腑气机失调、血瘀、水停的恶性循环。总之，肺动脉高压气虚血瘀为本，肺气虚为始动因素，心、肺、脾、肾参与致病过程。随着病情进展，伴随水饮证的发生。与肺、脾、肾脏腑气化功能关系密切。气-血-水相互影响，相互为用，日久形成恶性循环之痼疾。治疗上应注重温通阳气，调畅脏腑气化功能，并佐以活血通脉，化气利水，最终达到脏腑气机和调，瘀血去，水饮逐。
二、肺动脉高压的中医辩证论治
（一）证素诊断
1.气虚证:神疲乏力，气短或懒言，自汗，舌胖或有齿痕，脉虚无力（弱、软、濡）。治以补气健脾，药用人参、*芪、白术、山药等。
2.血虚证：面色苍白，起立时眼前昏暗，唇舌色淡，脉细。治以补血，药用当归、熟地、白芍、阿胶等。
3.阴虚证：五心烦热，咽干、口干，舌红或少苔、无苔，脉细数，午后升火、便结而尿短赤、盗汗。治以滋阴填精补肾，药用南（北）沙参、百合、麦冬、天冬、旱莲草、枸杞、龟甲等。
4.阳虚证：畏寒或肢冷，面足虚浮，舌淡胖嘗滴，脉沉微巧，夜原频多，便搪而尿清长。治以补肾助阳，药用淫羊藿、巴戟天、仙茅、杜仲、锁阳、肉苁蓉、菟丝子等。
5.肺虚证：咳喘声低，痰液清稀，易感冒，乏力多汗，呼吸无力、胸闷不适，脉细满。根据气虚阴虚不同选用不同药物。
6.心虚证：心悸、胸闷，失眠或多梦，健忘，脉结代或细弱。根据气血阴阳不同辩证选用不同药物。
7.脾虚证：大便搪泄，食后腹胀、喜按，面色萎*，食欲减退，肌瘦无力。常与气虚、阴虚、阳虚并存，根据辩证选用药物。
8.肝虚证：头晕目眩，肢体麻，急躁易怒或抑郁喜叹息，双目干涩。常与气虚、阴虚并存，根据辩证选择药物。
9.肾虚证：腰脊酸痛（外伤除外），腔酸痛或足跟痛，耳鸣或耳聋，发脱或齿摇，尿后余渐或失禁，肝功能减退、不孕不育。有肾气虚证、肾阴虚证、肾阳虚证及阴阳两虚证，根据辩证选用相关药物。
10.水饮证：咳喘不得卧，水流胁下、咳唾引痛，腹胀有水，四肢水肿，舌淡苔腻水滑，脉沉；另外还可见口不渴或口渴不欲饮或口渴喜热饮，眩悸呕吐，小便不利，下利，肌肉瞤动等。治以化气行水消肿。
11.血瘀证：舌质紫黯或舌体瘀斑、瘀点、舌下静脉曲张瘀血，面部、唇、齿銀及眼周紫黑者，肌肤甲错者（皮肤粗糙、肥厚、鳞屑增多）、不同部位静脉曲张毛细血管扩张，固定性疼痛或刺痛绞痛，出血后引起的瘀血、黑粪、皮下瘀斑或空腔脏器的积血和积液，月经紊乱、痛经、色黑有块，肢体麻木或偏瘫，精神、神志异常，脉涩或结代或无脉，腹部抵抗感或压痛等腹诊阳性者，脏器肿大、新生物炎性或非炎性包块组织增生，影像学提示血管狭窄闭塞或血流瘀滞，或血小板聚集性或血液流变性等理化指标异常提示循环痕滞。
(1)气虚血瘀证：喘息上气，咳嗽气短，烦躁，动则心悸，胸闷憋喘，身倦乏力，少气懒言，面色晦暗，唇甲紫绀，脘腹胀满，肢体浮肿，畏寒自汗，面色苍白，四肢欠温，少寐多梦，脘腹胀满，大便便溏或失禁。舌质暗淡，有瘀斑或瘀点，苔白或薄白，脉沉涩、结代。治以补肾健脾，益气活血。
(2)气滞血瘀证：胸胁、脘腹胀闷或疼痛，乳房胀痛，小腹胀痛、刺痛，心烦易怒，舌黯红，脉弦。治以行气导滞，活血祛瘀。
(3)寒凝血瘀证：畏寒肢冷，四肢厥冷，遇冷加重，面色苍白，舌黯，苔白，脉沉、紧、迟、弦。治以温阳通经，活血祛瘀。
(4)痰浊血瘀证：痰涎，胸脘满闷，眩晕，嗜睡，舌暗，苔白腻，脉短滑、沉滑、弦。治以燥湿祛痰，胡活血祛瘀。
（二）证型诊断
1.气虚血瘀证：气短喘息，心悸，胸胁痛，颈部青筋暴露，胁下痞块，下肢浮肿，面色晦暗，唇甲青紫。舌质紫暗或有瘀点、瘀斑，脉涩或结代。治以补气活血。
2.气阴两亏证：活动后气喘，气短，疲乏，自汗或盗汗，头晕，心烦，口干，面颧暗红。舌红少苔，脉细数无力或结代。治以滋阴潜阳，健脾补肾。
3.阳虚水泛证：心悸气短或不得卧，咯吐泡沫痰，面肢浮肿，畏寒肢冷，烦躁出汗，颜面灰白口唇青紫，尿少腹胀，或伴胸水、腹水。舌暗淡或暗红，苔白滑，脉细促或结代。治以健脾补肾，行气利水。
4.痰饮阻肺证：心悸气急，咳嗽喘促，不能平卧，咯白痰或痰*粘稠，胸闷脘痞，头晕目眩，尿少浮肿，或伴痰鸣，或发热口渴。舌暗淡或绛紫，苔白腻或*腻，脉弦滑或滑数。治以宣肺化痰，行气利水化湿。
