今年10月底，年过7旬的温老伯无明显征兆出现血尿的情况，于是在外院b超检查中发现左肾占位，这可把温老伯吓坏了，经过了解，医院北部院区泌尿外科寻求更好地救治。
经过ct检查，提示温老伯左肾肾癌并伴有左肾静脉癌栓，考虑到患者的预后，潘隽玮副主任医师决定通过全腹膜外腹腔镜技术为患者摘除肾癌及癌栓。
据统计，肾细胞癌中4%-10%患者伴有静脉癌栓，患者自然病程相对较短，预后较差，治疗棘手。而肾根治性切除联合静脉癌栓切除术是肾癌合并静脉癌栓的标准治疗。
左肾静脉癌栓术中超声影像
泌尿外科团队反复研读增强ct等影像，决定采用全腹膜外入路为温老伯切除左肾及静脉癌栓。因为伴有癌栓的肾癌，周围通常新生血管较丰富，粘连也较多。术中，在手术室和麻醉科的配合下，离断左肾动脉后，于腹膜外狭小的间隙仔细分离左肾静脉，避免挤压。对于0b期的癌栓，分离区域钻过肠系膜上动脉与主动脉夹角，直至下腔静脉壁显露确凿。潘隽玮副主任医师术中通过腹腔超声探头影像，精准定位肾静脉癌栓顶端位置，并于癌栓顶端远处严密地离断左肾静脉。手术仅2小时，未输血，术中术后几无并发症，并予辅助靶向药物治疗，术后一周，温老伯顺利出院。
右：?左肾肿瘤合并左肾静脉0b级癌栓ct影像
左：?全腹膜外左肾根治性切除联合左肾静脉癌栓切除术术后ct复查影像
潘隽玮表示：针对静脉的操作本身并发症发生率较高，要求较严格。而肿瘤侵及肾静脉较浸润其他方向更具危害，因为静脉癌栓可意外发生脱落，导致肺栓塞，甚至死亡。既往认为术前放置下腔静脉滤网可预防严重的肺栓塞，但滤网放置的过程可能反而会导致癌栓脱落，并增加手术取栓的难度，目前已不作常规推荐。由此，肾癌静脉取栓手术风险相对较大，对手术医生技术和精神的考验也更艰巨。因为正常情况下下腔静脉在人体右侧，所以左侧肾癌合并静脉癌栓者手术较右侧肾癌者更复杂艰难。
温老伯就是这样一位左侧肾癌合并静脉癌栓患者，虽然是0b期，但由于腹膜外空间较腹膜空间甚为狭窄，操作余地有限，因此全腹膜外途径下腹腔镜肾根治性切除联合静脉癌栓切除术难度极高，尤其左侧肾癌，需要分离位置非常深，下腔静脉周围空间非常狭小一旦挤压静脉，就可能造成癌栓意外脱落。因此，全腹膜外行此手术是项新兴技术，目前国际上基本仅有近年来自中国的少量报道，而完全腹膜外处理左侧肾癌静脉癌栓的报道更是寥寥无几。
近期，医院北部院区收入多例伴有癌栓的肾癌通过全腹膜外途径下腹腔镜肾根治性切除联合静脉癌栓切除术的患者，手术时长均在3小时内，患者术中均无输血，术后恢复良好无并发症发生。
虽然经腹腔入路行静脉癌栓切除成熟且相对快捷，但全腹膜外入路将所有术中潜在的肿瘤播散局限于有限空间内，预后优于经腹腔入路，且更微创，更利于患者。“道虽迩，不行不至，愿不辍而行”，这就是瑞金泌尿外科团队所追求的。
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文、编丨温兆琦
上观号作者：上海交通大学医学院附属医院
