老年男性遭遇脑梗死,竟是降压药服用不规律 [复制链接]

男，72岁

脑梗死，腔隙性脑梗死

阿司匹林+他汀+扩容+丁苯酞+依达拉奉右莰醇

住院治疗6天

反应迟钝及右下肢无力明显改善

上级医师的门诊日收入老年男性一位，主诉反应迟钝、智能下降一周，右下肢无力1天。查看患者李大爷，神志尚清楚，颅神经查体(-)，右下肢肌力+级，定向力、情境记忆及计算力明显减退。既往高血压病病史，口服“氨氯地平片、替米沙坦片、坎地沙坦酯片”等药物控制血压，平素服药不规律。考虑李大爷急性起病，合并高血压病病史，合并单下肢瘫痪为神经功能缺损表现，考虑为急性脑卒中所致认知功能障碍？

颅脑CT提示两侧大脑半球多发腔隙性脑梗塞，继续李大爷阿司匹林片+氯吡格雷片双抗、瑞舒伐他汀片调脂稳定斑块、丁苯酞氯化钠静点促进侧支循环、依达拉奉右莰醇静点清除自由基、苁蓉益智胶囊+多奈哌齐口服改善认知功能等治疗。患者李大爷的右下肢无力症状迅速得到稳定，入院第二天肌力即有所改善，第三天就开始尝试自行下地站立，而反应迟钝智能下降症状也得到改善。但是很快疑惑也出现，李大爷颅脑DWI提示双侧大脑半球急性/亚急性脑梗死形成。

图示双侧大脑半球急性/亚急性脑梗死病灶

这个双侧大脑半球的脑梗死，虽然患者症状较轻，治疗效果也很好，但是出现这种形式的急性脑梗死，尤其类似为双侧分水岭梗死的形式还是比较奇怪，难道双侧大脑中动脉都有严重狭窄？进一步查颅脑MRA提示颅内动脉硬化表现，并没有严重显著狭窄表现。考虑栓塞形成？同时化验结果提示D二聚体ng/ml轻度升高，血常规提示血小板水平正常范围，也可以除外血小板增多症导致脑卒中。同时予以预约48小时动态心电图明确有无房颤。

查阅相关文献，发现一些自身免疫病，肿瘤相关特鲁索综合症，抗磷脂抗体综合征等疾病也可以导致类似形态的脑卒中，予以进行肿瘤系列，免疫系列，抗磷脂抗体，抗环瓜氨酸抗体等相关检查，均提示未见异常。而心脏彩超、经食管心脏彩超也未见心腔内栓子形成及卵圆孔未闭等心源性卒中的证据，头颈CTA未见主动脉弓溃疡及斑块，因此动脉-动脉栓塞证据也并不充分，而且该影像学表现的确很少出现在栓塞上。

其实李大爷的颅脑DWI图像特点比较符合双侧分水岭梗死的特征，提示血流动力学改变导致卒中发作，难道是低灌注？反复问询李大爷相关信息，原来李大爷平素服用降压药并不规律，三种自备降压药通常选择1-2种轮流服用，而李大爷的儿子也提供关键病史，发病前几天，李大爷发现血压水平升高到-/mmHg左右，于是自作主张，氨氯地平片、替米沙坦片、坎地沙坦酯片三种降压药物同时服用，并且服药频率也有所增加！要知道李大爷在住院时，停止服用降压药物，血压也维持在-/80-90mmHg左右！

继续问询李大爷和他的儿子，发病前一天包括出现右下肢无力的前一天，李大爷还在酷暑下进行室外重体力劳动，大量出汗、丢失水分却又没有及时补水。这下可好，不规律服用降压药导致血压水平过低，加上大量失水减低有效血容量，包括炎热天气下的脑血管痉挛、大动脉扩张，导致李大爷真的发生了低灌注，而这就是李大爷出现双侧大脑半球脑梗死的原因！

好在这种低灌注并不是持续性的，而且李大爷颅脑动脉条件还算不错，在相关药物治疗下，其认知减退、右下肢无力症状迅速得到改善，住院6天即予以出院。

经过治疗，李大爷的认知状态明显改善，反应迟钝基本好转，定向力障碍未再出现，计算力基本正常，记忆力有所恢复；同时右下肢无力症状也明显改善，出院时肌力5-级，基本能够正常站立行走，出院后随访基本能够恢复正常日常生活能力。目前服用降压药物为氨氯地平片单药，血压可维持在10/80mmHg左右。

李大爷其实本次脑梗死发生的并不严重，从影像学角度来讲可谓是腔隙性脑梗死，但是反过来从影像学角度来说，双侧大脑半球出现相对对称的散在多发点状脑梗死又比较奇怪，我们查阅文献，包括肿瘤、自身免疫病、特殊抗体病，血小板增多症等，可导致凝血功能异常，从而导致类似脑梗死发生，而我们在给李大爷进行一系列相关检查化验后并没有相关证据存在；心电图，动态心电图，心脏彩超，经食管彩超也未见心源性卒中证据；而经过反复询问及对血压的观察，发现李大爷存在低灌注因素参与，其可以导致该类脑梗死发生。

当然也感谢李大爷及家人的理解，在医护人员的详细讲解下，能够理解接受一系列相关检查进行，最终让我们能逐步排除一系列继发性疾病，对于脑卒中做到精准预防。