颈动脉是向大脑提供富氧血液的主要血管，承担脑组织85％的血液，是脑供血的要塞。同时，颈动脉是全身大动脉中最表浅的一支，颈动脉粥样硬化与心脑血管疾病存在良好的相关性，是全身动脉粥样硬化性疾病形成和演变的反映窗口。更重要的是，颈动脉粥样硬化是缺血性脑卒中的重要病因，脑栓塞的栓子大部分来自颈动脉。近年来，颈动脉粥样硬化引起心脑血管领域专家们的高度重视，相继出台多个包括颈动脉疾病在内的外周动脉粥样硬化诊治指南。然而，即便如此，医患对颈动脉疾病的认知水平仍普遍较低，极有必要对颈动脉疾病相关知识进行广泛宣传。本研究将对颈动脉粥样硬化性疾病的最新诊治进展进行综述。颈动脉粥样硬化性疾病定义颈动脉粥样硬化性疾病是指由于颈动脉粥样硬化造成的狭窄或闭塞性疾病。依据狭窄程度分为4级：30％为轻度狭窄，30％～69％为中度狭窄，70％～99％为重度狭窄，99％为完全闭塞。依据近6个月内是否存在颈动脉灌注区域的缺血症状分为症状性颈动脉粥样硬化性疾病和无症状性颈动脉粥样硬化性疾病。颈动脉粥样硬化性疾病的流行病学1颈动脉粥样硬化性疾病的患病率高国内外的数据均表明，将近1/3的无症状成年患者存在颈动脉斑块。国外一项荟萃分析显示，颈动脉狭窄≥50％的总体患病率为4.2％。需要注意的是，各个国家由于人群不同、诊断标准不同，超声检出颈动脉狭窄≥50％的患病率存在差异，最低为2.2％，最高达8.0％，中国为7.0％。此外，颈动脉粥样硬化性疾病还具有年龄和性别差异，患病率随着年龄增长而增加，男性在各年龄段患病率均高于女性。2颈动脉粥样硬化性疾病的认知率低一项全国性的研究对中国例内科医师进行调查发现，只有32.1％内科医师认为脑卒中需要控制高血压、糖尿病等危险因素。对于症状性颈动脉粥样硬化性疾病的治疗，仅10.4％医师选择颈动脉内膜剥脱术、抗血小板药物和控制危险因素的联合治疗。相反地，高达64.56％医师积极推荐传统中药治疗。医院医师正确认知率更低。
颈动脉粥样硬化性疾病的诊断
颈动脉粥样硬化性疾病的诊断需要通过详细的病史采集、体格检查和影像学检查的结合来确立。
1临床表现
颈动脉供血区域缺血是颈动脉粥样硬化性疾病出现症状的主要机制。一过性缺血表现为短暂性脑缺血发作，持久性缺血则表现为急性脑梗死。依据颈动脉的分布特点，颈动脉粥样硬化性疾病所致缺血主要累及大脑皮质系统和视觉系统。大脑皮质的缺血症状包括对侧躯体乏力、麻木和感觉异常，优势半球可出现失语。视觉系统的缺血症状包括同侧暂时性或永久性失明。需要特别说明的是，孤立性头痛、孤立性头晕、孤立性复视、频繁摔倒和晕厥等症状并不提示颈动脉区域缺血。颈动脉杂音是颈动脉粥样硬化性疾病的一个重要体征，可在一定程度上预测无症状患者的颈动脉狭窄程度和脑血管事件，但其敏感性和阳性预测价值较差。在NOMAS研究中，听诊杂音预测无症状颈动脉显著狭窄(60％)的特异性和阴性预测值可分别高达98％和99％，而敏感性和阳性预测值只有56％和25％，说明无颈动脉杂音不足以排除颈动脉狭窄。
2影像学评估
2.1筛查对象
颈动脉疾病的筛查应该掌握严格的指征，不建议常规体检筛查。欧洲指南建议符合以下条件之一应筛查颈动脉疾病：(1)年龄75岁；(2)冠状动脉左主干病变；(3)严重外周动脉疾病；(4)短暂性脑缺血发作／脑卒中；(5)颈动脉杂音。美国指南相对宽松，体现在：增加吸烟，年龄提前至65岁，外周动脉疾病无严重程度限制，以及脑卒中改为心血管疾病。
2.2筛查方法
血管超声是一项能够安全评估颈动脉的无创技术，并且相对廉价，成为首选的一线检查。颈动脉狭窄很大程度上取决于动脉各段的血流速度。多项荟萃分析表明，与脑血管造影比较，血管超声诊断颈动脉重度狭窄(即70％～99％)的敏感性和特异性可分别高达89％～90％和84％～94％，在确定50％～69％狭窄方面的准确性存在不足，敏感性和特异性分别为36％和9l％。然而，血管超声诊断颈动脉狭窄存在以下缺点：(1)诊断准确性极度依赖仪器和操作者水平；(2)成像易受颈动脉钙化病变、颈动脉迂曲和患者体型的影响；(3)无法完全显示颈动脉近端和远端。
CT血管造影可以显示颈动脉管腔解剖结构，以及邻近软组织和骨性结构。三维重建可以相对准确地测量残余管腔直径，对斑块的稳定性判断也能起到一定的帮助。CT血管造影特别适用于超声结果不可靠或者需要血管邻近区域的总体图像，也是血运重建术前常用的无创评估方式。随着CT血管造影技术和成像软件的更新，在一定程度上可以替代脑血管造影。与脑血管造影比较，CT血管造影诊断颈动脉重度狭窄的敏感性和特异性分别为77％和95％，对中度狭窄的诊断准确性欠佳。但是，CT血管造影需要注射造影剂，肾功能受损是相对禁忌证，成像质量也同样受到血管壁钙化的影响。
磁共振血管造影对血管钙化不敏感，是其较超声和CT血管造影的明显优势。此外，磁共振血管造影被认为是颈动脉斑块成像的“金标准”，具有更高的分辨率和敏感性，可以很好地识别高危斑块即内膜破裂、斑块内出血、坏死脂质核心和炎症。普通磁共振血管造影对检测颈动脉重度狭窄的准确性并不优于血管超声和CT血管造影。目前倾向于使用造影剂增强的磁共振血管造影，其诊断颈动脉重度狭窄的敏感性和特异性可分别高达94％和93％，诊断轻中度狭窄的准确也相对较好。然而，造影剂增强的磁共振血管造影往往高估颈动脉狭窄程度，且价格昂贵、不易普及。
脑血管造影仍是诊断颈动脉疾病的“金标准”，但其具有侵入性、花费高以及存在一定的脑卒中风险，较少单独用于诊断，通常使用上述无创检查获得初步诊断资料，必要时再进行脑血管造影。
颈动脉粥样硬化性疾病的治疗
颈动脉粥样硬化性疾病的治疗目的在于改善症状和降低缺血性脑卒中风险。治疗的措施包括最佳药物治疗(包括调整生活方式、控制危险因素和适当的药物)和血运重建术。
1最佳方法治疗
1.1戒烟
吸烟以剂量依赖的方式增加脑卒中风险，而戒烟可以降低脑卒中风险。吸烟同样与颈动脉斑块患病率有关。较长烟龄的活动性吸烟者炎性标志物(如高敏C反应蛋白)升高，而戒烟可以降低炎性标志物水平以及亚临床血管疾病(包括颈动脉疾病)风险。应该鼓励患者戒烟，甚至可以借助药物戒烟。
1.2锻炼和减重
适度的体力活动对防治颈动脉疾病的危险因素和并发症均有益处。适当体力活动与颈动脉粥样硬化性疾病风险降低有关。肥胖是另一个可控的危险因素，减肥手术可以降低脑卒中风险达50％。因此，目前指南推荐颈动脉粥样硬化性疾病患者进行规律的体育锻炼(每次运动至少30min，每周运动至少3次)。
1.3控制危险因素
糖尿病、高血压和高脂血症是外周动脉疾病发生、发展的重要危险因素。对于颈动脉粥样硬化性疾病患者，无论有无症状，都应该尽力纠正可能导致血管阻塞的上述危险因素。尽管降糖治疗对预防脑卒中的获益尚不清楚，指南推荐颈动脉粥样硬化性疾病患者应严格控制血糖，使糖化血红蛋白7％。严格控制血压可使外周血管疾病发生风险降低50％。因此，指南建议颈动脉粥样硬化性疾病患者控制血压／90mmHg(1mmHg=0.kPa)，首选血管紧张素转换酶抑制剂／血管紧张素受体拮抗剂类降压药物。需特别注意的是：严重颈动脉狭窄患者血压过低显著影响脑血流灌注，老年、虚弱患者血压过低容
易诱发体位性低血压。外周动脉疾病患者每日服用他汀类药物可显著降低心血管死亡风险和非冠状动脉血运重建需。因此，无论是否合并冠心病，推荐颈动脉粥样硬化性疾病患者应该长期坚持服用他汀类药物，调脂目标为LDL-C1.8mmol／L，若治疗前LDL-C在1.8～3.5mmol／L，则降低≥50％。
1.4抗血小板药物
抗血小板治疗是最佳药物治疗的重要部分。阿司匹林单药或联合缓释双嘧达莫、氯吡格雷被证明对缺血性脑卒中的二级预防有效。尚无证据表明阿司匹林可以使无症状颈动脉狭窄患者获益，但仍推荐无症状中重度颈动脉狭窄患者服用阿司匹林以预防心血管事件。对于接受颈动脉内膜剥脱术(carotidendarterectomy，CEA)治疗患者，低至中等剂量阿司匹林预防复发性脑血管事件的疗效优于高剂量阿司匹林。基于以上证据，单纯抗血小板治疗推荐用于以下患者：(1)无症状但颈动脉狭窄50％；(2)有症状；(3)接受CEA治疗。对于有症状中重度颈动脉狭窄患者，阿司匹林联合氯吡格雷在颈动脉支架置入术(carotidarterystenting，cAS)围术期使用是安全有效的。长期双联抗血小板治疗由于出血风险增加，只适用于以下两种情况：(1)发病24h内的轻度缺血性脑卒中／短暂性脑缺血发作患者可考虑双联抗血小板治疗1个月；(2)接受CAS治疗患者应接受双联抗血小板治疗至少1个月。
2血运重建治疗
2.1症状性颈动脉粥样硬化性疾病
多项随机双盲安慰剂对照研究旨在比较CEA与最佳药物治疗的疗效差异，以NASCET系列研究和ECsT系列研究最具代表性，均证实CEA能够安全有效地减少症状性颈动脉粥样硬化性疾病患者缺血性脑卒中风险。NASCET系列研究结果表明，CEA对颈动脉重度狭窄患者高度获益，对颈动脉中度狭窄患者也有中等程度获益，但对颈动脉轻度狭窄患者无获益。ECST证实NASCET的结果，而当围术期并发症发生率和病死率≥6％时，可抵消CEA获益。但是，上述研究均开展得很早，需要新的临床试验比较CEA与现代最佳药物治疗的差异。基于以上证据，对于症状性颈动脉粥样硬化性疾病患者，在围术期脑卒中和死亡风险6％的条件下，指南推荐颈动脉重度狭窄患者应该接受CEA治疗，中度狭窄患者可以考虑CEA治疗。
症状性颈动脉狭窄的最佳手术时机一直备受争议，目前国内外指南推荐在发病14d内进行CEA，但具体可以多早尚不清楚。最新荟萃分析显示，早期CEA的模式正在发生变化，有更多文献支持症状性颈动脉狭窄患者缺血事件发生后48h内行紧急CEA。此外，与短暂性脑缺血发作为目标事件患者比较，非致残性脑卒中患者发病48h内接受紧急CEA的围术期风险增加。目前研究认为，若目标事件为短暂性脑缺血发作，CEA可提前至48h内，若目标事件为缺血性脑卒中，CEA可在7d内进行。
大量随机对照试验比较了CAS与CEA对症状性颈动脉疾病的获益，结果尚不一致。EVA一3S研究表明，CEA围术期(30d)的脑卒中或死亡和随访4年同侧脑卒中复合事件风险较CAS更低，这种差异主要发生在围术期，围术期后的同侧脑卒中风险相似。然而，SPACE研究随访2年的结果显示，CASs和CEA的复发性同侧脑卒中风险相似。CREST研究随访4年和10年的结果均未发现两种治
疗方式在围术期脑卒中、心肌梗死或死亡和随访期任何同侧性脑卒中复合终点事件的差异，但CEA在围术期阶段具有更低脑卒中风险的优势，围术期后长期预防脑卒中的效果相似。ICSS研究尽管未发现两种治疗方式在随访5年的致死致残性脑卒中风险存在差异，但是，CEA的任何脑卒中风险更低，差异同样体现在围术期比“。因此，CEA仍然是大多数症状性颈动脉粥样硬化性疾病患者的首选血运重建方式。
对于具备以下外科手术高危因素的患者，可以优选CAS：(1)不适宜手术入路的颈动脉病变；(2)CEA后再狭窄；(3)合并显著增加麻醉和手术风险的合并疾病。
2.2无症状性颈动脉粥样硬化性疾病
对无症状性颈动脉疾病的血运重建治疗仍有争议。CEA治疗无症状性颈动脉狭窄的推荐主要基于20余年前的试验，现代最佳药物治疗的进展已经缩小了内、外科治疗颈动脉狭窄的差距。
SPACE_2研究旨在比较单纯最佳药物治疗与CEA+最佳药物治疗或CAS对无症状性颈动脉重度狭窄患者脑卒中预防效果。随访30d的结果显示，单纯最佳药物治疗患者未发生脑卒中或死亡事件，CEA和CAS治疗患者发生脑卒中或死亡比例分别为1.97％和2.54％。随访1年，3组主要次级终点(包括30d内的任何形式的脑卒中或死亡和1年随访的同侧缺血性脑卒中)、任何脑卒中和全因死亡均无显著差异。但是，SPACE-2研究由于入组速度慢，收集样本量较小，检验效能有限，需要大规模临床试验的支持。此外，当围术期并发症发生率及死亡率≥3％时就会抵消血运重建的获益。因此，目前指南推荐无症状性颈动脉狭窄血运重建应基于危险分层：在外科医师或医疗中心的围术期脑卒中及死
亡复合风险3％前提下，若患者预期寿命至少5年，且在最佳药物治疗下仍存在至少1项脑卒中高危特征的、狭窄60％～99％的无症状性颈动脉狭窄患者可以考虑CEA。
对比CAS和CEA在无症状性颈动脉狭窄患者中获益的研究很多，但结果也不一致。ACT-1研究证实，CAS对低手术风险的无症状性颈动脉狭窄的长期获益不劣于CEA，且围术期脑卒中和死亡风险未显著升高。但是，近年的一项荟萃分析纳入9项随机对照研究结果显示，CAS治疗后随访1年同侧脑卒中风险显著高于CEA，围术期脑卒中或死亡风险更高，但围术期心肌梗死和颅内神经损伤风险更低。ACST-2是迄今为止规模最大的、比较CAS和CEA疗效的研究，预计在年完成受试者招募，期待年公布初步的结果。基于现有的证据表明，无症状性颈动脉狭窄患者只有在不适合CEA时，可以考虑CAS作为替代方式。
综上所述，颈动脉粥样硬化性疾病与缺血性脑卒中密切相关，其治疗目的在于改善症状和降低缺血性脑卒中风险。颈动脉粥样硬化性疾病无论有无症状，需尽力纠正可能导致血管阻塞的危险因素，并综合运用多种治疗方式，包括戒烟、适当体力活动和必要的药物治疗。对于合适患者可以考虑血运重建，优选CEA。
文章来源：危重症文献学习
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