第四章颈动脉疾病下 [复制链接]

无症状的颈动脉疾病

随着无创成像技术的越来越多的应用，大多数颈动脉狭窄患者多为无症状患者。无症状颈动脉狭窄患者的治疗是否存在潜在益处，应权衡疾病的自然病史和治疗风险。事实上，患者选择颈动脉血管重建术时，应该考虑到患者的预期寿命、并发症和偏好，多需充分讨论手术的潜在风险和益处。两项无症状颈动脉粥样硬化大型随机对照试验（ACST）和无症状颈动脉手术试验（ACAS）研究，发现无症状患者狭窄超过60%的患者，CEA可获益。在ACAS试验，共例无症状颈动脉狭窄随机分为两组：单独内科治疗组与CEA+内科治疗组。试验2.7年后停止，对于狭窄≥60%患者，CEA明显获益（预计5年同侧卒中、围手术期脑卒中和死亡率CEA为5.1%，内科治疗为11%）。有趣的是，男性患者获益较女性更加显著。值得注意的是，这些结果可依据本次试验中观察到的围手术期卒中率非常低（2.3%）来解释，因为试验中CEA手术多由经验丰富的神经外科医师完成[27]。对比ACAS的结论，ACST入组例无症状、颈动脉狭窄大于60%的患者，5年以上卒中或死亡率，早期手术组为6.4%，而药物治疗组为11.7%。总的来说，这些数据表明，如果围手术期脑卒中风险，MI和死亡率很低，对于无症状但狭窄≥70%的患者进行CEA较为合理（IIA级；证据水平：A）[12]。然而，重要的是，由于这些试验在医学上领先于药物治疗，目前尚不清楚药物治疗是否可以抵消CEA在这些研究中的相对益处。在患者人群迅速增长扩大时，无症状颈动脉疾病患者需评估血运重建术及目前最佳的药物治疗方法，最终选择合适的治疗方案。

手术与血管内治疗的比较

颈动脉内膜剥脱术是治疗颈动脉狭窄的一种行之有效的方法。然而，尽管证明了其有效性，但是由于手术的侵入性，通常需要全身麻醉，因而不可忽视心血管事件、切口并发症和颅脑神经损伤的风险。最近，CAS作为代替CEA的一种有效的微创手术愈发得到推广。CAS的优势在于心血管并发症少，无颅神经麻痹风险，仅需轻度镇静，重症心脏和肺疾病患者及具有解剖学困难及颈部病变放射病史的患者也适用。与CEA比较，CAS的主要局限性在于围手术期栓塞性脑卒中的风险性较高。但使用栓塞保护设备（EPDS）似乎是降低脑卒中风险的一个关键因素。最近的一项meta分析表明，比较CAS使用PED（11项试验患者）及未使用PED（26个试验患者）的围手术期脑卒中发生率，对于未使用栓塞保护装置的为5.5%，使用栓塞脑保护装置仅为1.8%[28]。

目前，已有几项试验用于比较颈动脉狭窄患者CEA与血管成形术和支架植入术。动脉内膜剥脱术高危患者行支架和血管成形术保护试验（SAPPHIRE），是比较CAS（使用PED）与CEA少见的试验之一[29]。试验包括例高风险的症状性狭窄≥50%或无症状性狭窄≥80%的患者，且至少有一个以下标准：临床上较严重的心脏病，严重的肺疾病，对侧颈动脉闭塞，对侧喉神经麻痹，既往根治性颈部手术或颈部放射治疗病史，动脉内膜切除术后复发性狭窄，年龄80岁。研究人员发现了类似的结果：在1年内CAS可能有轻微的益处（1年脑卒中/死亡终点事件：CAS为12.2%；CEA为20.1%，非优势侧P=0.，优势侧P=0.）；而3年或较长时间的随访则两组卒中发生率相似（CAS为7.1%；CEA为6.7%，P=0.）。

在德国，有症状患者行支架保护下的血管成形术与颈动脉内膜剥脱术试验报告（SPACE），试验随机选择例症状性狭窄≥50%患者行CAS或CEA，随访2年发现在同侧缺血性脑卒中发生率或死亡率之间无显著差异（CAS9.5%，CEA8.8%，P＝0.62）[30]。对于有症状、重度颈动脉狭窄患者内膜切除术与支架植入术试验（EVA-3S）在法国进行，入组有症状的颈动脉疾病≥60%患者。由于30天脑卒中及不良事件发生率较高，试验被迫在年停止[31]。此项研究广受批评，由于其所有入组患者没有强制使用EPD，且不包括MI作为主要终点事件，血管内干预经验水平也不理想的水平，事实上试验中许多医师仍处于训练中。

国际颈动脉支架研究（ICSS）是一个大型的多中心随机试验，例症状性颈动脉狭窄≥50%患者进行CEA和CAS比较[32]。最近公布的初步结果显示CAS不良事件发生率（包括脑卒中风险）更高，在CAS组（天复合脑卒中、死亡或手术导致心梗发生率：CAS为8.5%，CEA为5.2%，P＝0.）。此项试验的主要局限性在于没有强制使用EPD，入组患者仅限于有症状的患者，以及血管内介入培训不规范，3年的长期随访期内需要不断进行试验的安全性分析。

图19.1a,b82岁症状性左侧颈动脉狭窄女性患者（a,b），患者高龄、向心性狭窄钙化，选择CEA治疗。

最后，目前最大的、也是最严格的对比颈动脉血运重建术和支架试验（CREST），比较颈动脉狭窄患者CEA和CAS的“常规”风险[33]。研究纳入了例美国、加拿大有症状和无症状患者，观察术后30天内脑卒中、死亡或心梗的综合终点事件，发现CAS和CEA没有差异（CAS5.2%与CEA4.5%，P=0.38）；平均随访2.5年（CAS为7.2%，CEA为6.8%，P＝0.51）。然而，与CEA相比，CAS围手术期脑卒中风险显著增高（4.1%VS2.3%，P＝0.01）。相反，MI或颅神经麻痹风险，CAS组明显低于CEA（MI为1.1%和2.3%、颅神经麻痹0.3%和4.8%；P＜0.05）。亚组分析发现患者年龄70，在CAS方面表现更好，而年龄70岁的老年患者更有可能受益于CEA。虽然，CREST将无症状心肌梗死作为主要终点事件被严厉批评，由于亚临床MI心肌酶渗漏及其对患者生活质量影响没有实际临床意义，而不是常常导致脑卒中患者预后不良。事实上，如果CREST将无症状的心脏事件排除在主终点事件之外，结果将不再相似；与CAS相比，CEA将是更安全的手术方式，围手术期脑卒中和死亡发生率较低。

根据ASA/AHA的建议，对于有症状患者，CAS作为CEA替代治疗，如果围手术期预期脑卒中发生率或死亡率小于6%，则颈动脉狭窄（无创成像检查狭窄≥70%或导管造影≥50%）的血管内介入治疗平均风险较低（I级；证据水平：B）[12]。CAS也适用于无症状的颈动脉狭窄≥70%患者（IIb类；证据级别：B）。颈动脉解剖发育不良患者选择CAS也较合适，包括第二颈椎远端动脉狭窄，或锁骨下动脉近端（胸内）狭窄，既往同侧CEA，对侧声带麻痹，开放气管插管，对侧颈动脉闭塞，放射外科和放射治疗（IIA类；证据水平：B）[12]。另一方面，在老年患者中，CEA优于CAS，特别是动脉解剖发育不良（图19.1）不适合行血管内介入治疗的患者（如动脉迂曲、钙化）。

外科/血管内治疗技术

行CEA或CAS之前通过所有影像检查，外科医生必须对病人血管解剖的全面了解，包括椎动脉和对侧颈动脉是否通畅。病人和家属必须认识到手术的风险、益处和替代方式。

两种治疗均需考虑麻醉和监测，两个手术在全身麻醉下进行监护或清醒镇静状态下均可进行。对于CEA，术中评估血管灌注可以通过检测血管残端压力、氙（Xe）局部脑血流量研究，经颅多普勒和血管造影实现。两个手术的大脑功能都可以通过脑电图和体感诱发电位监测。

颈动脉内膜剥脱术

行CEA手术时存在几项选择。目前，术中是否分流没有共识。一些外科医生倾向于每个患者选择分流管，最大限度地保护大脑。另一些人认为，无分流的CEA效果更好，因为分流管使用可导致动脉夹层。但是，EEG监测或术中清醒患者交叉夹闭后出现神经功能缺陷，许多手术选择使用分流管。

患者仰卧位，头部过伸，头部偏向对侧，使得ICA位于ECA内侧便于暴露。当分叉处的ICA位于ECA内侧，为暴露ICA可移动ECA。

切口线沿胸锁乳突肌前缘走行，主要集中在颈动脉分叉处。放置自动牵开器，使得颈静脉位于暴露侧的外侧。这个操作使得ICA位于更浅的位置。牵拉时必须注意避免损伤内侧的喉返神经和外侧的CNXI和XII。暴露CCA、ECA和ICA，进行颈动脉操作时需仔细观察生命体征。CCA近端、ICA远端和ECA远端，以圆周度进行解剖，而分叉（CEA手术侧）没有遗留动脉夹层防止动脉扭曲。静脉注射单位肝素，ICA，CCA，和ECA以特定顺序夹闭。术中需小心，避免夹伤迷走神经和夹闭ECA分支远端。CEA手术多使用显微镜使得操作在放大与照明视野下进行。用11号刀片和Potts剪刀切开。然后用Penfield4号刀仔细解剖血管腔内斑块。斑块从CCA和ICA剪断，从ECA往外拉。

在斑块剥出后，动脉切开处使用6-0不可吸收缝线缝合。首先，移除甲状腺上动脉和ECA处血管夹，然后移除CCA血管夹。这使得斑块碎片能够通过ECA流出。CCA再次夹闭，打开ICA血管夹，碎片从ICA分叉向后流入ECA。然后ICA重新夹闭和最终重新打开CCA血管夹。最后,移除ICA血管夹。一旦完成止血，使用多普勒及吲哚青绿荧光血管造影证实血管内血流通畅，关闭切口。

支架置入术

患者使用的双抗血小板药物，一般是阿司匹林或氯吡格雷，至少在手术前5天内服用。患者术前准备使用经皮起搏器，避免血管成形术引起的心动过缓和低血压。在股动脉通过Seldinger技术，插入8F导管鞘建立血管通路。注意，一些支架允许使用6F导管鞘。连续的肝素冲洗，降低血管内操作相关的血栓栓塞风险。导引导管靠近病变部位，狭窄区域远端使用导丝保护装置，随后进行血管成形术和支架置入术（图19.2）。医生可以选择狭窄严重的患者进行球囊预扩张（1毫米或更少的动脉管腔）或使用自膨式支架。预扩张意味着支架需穿过狭窄处，栓塞碎片从斑块剥离风险增加2倍。支架的大小和长度必须足够跨越整个斑块，必须与CCA直径大致相等。跨越狭窄处放置支架时必须小心，避免支架内漏。放置支架扩张后，如果发现残余狭窄时，可进行再次扩张。最后一次血管造影观察支架通畅性，血流重建效果以及是否存在动脉夹层或其他血栓栓塞事件。

图19.2a-f59岁右侧颈内动脉症状性狭窄患者（a,b），（c）狭窄使用远端栓子保护装置。（d）在支架放置前使用球囊预成形，（e,f）支架置入术后造影显示ICA直径显著增加。

值得注意的是，脑微栓子保护也可以通过颈动脉、股动脉血流反转技术实现。总之，在ECA和CCA近端闭塞后，在ICA和IJV之间建立动静脉分流，从而使得ICA血流逆向进入静脉系统。相比较于PED，这项技术的主要优点是在跨越斑块（CAS操作中血栓形成最主要的操作）之前建立脑保护。该技术的主要缺点是操作相对复杂，在某些情况下患者对血流逆流不耐受，以及整个手术无法实现血流逆转（取决于动静脉压力梯度）。

患者预后

CEA或CAS围手术期不良事件的风险在2.5至6%之间。CEA可能的并发症包括出血，高血压，低血压，急性动脉闭塞，脑卒中，MI，静脉血栓栓塞，感染，颅神经麻痹、动脉再狭窄和死亡。CAS并发症包括卒中、穿刺部位并发症、靶血管穿孔，颈外动脉闭塞，支架使用故障，再狭窄和死亡。如上所述，围手术期不良事件多在CAS中发生。然而，基于几个大型试验研究，包括SAPPHIRE，SPACE和CEREST，同侧缺血性事件发生率两者相似，范围约为有症状患者每年1到2%[13,26]，无症状患者为每年0.5%-0.8%[27,34]。在大型试验中，血流动力学明显的CEA患者再狭窄风险大约5%-7%，CAS似乎更高。在SPACE试验中，通过超声评估1年的再狭窄率（≥70%）分别为CEA4.6%和CAS10.7%[30]。然而，发生率很大程度上取决于再狭窄的定义，成像检查工具（可能产生的支架伪影），双相血流速度标准和随访时间。此外，再狭窄的临床意义不大，绝大多数无症状；如果有治疗指征，很容易再次通过血管成形术完成。建议常规CEA和CAS后1个月，6个月，对颅外颈动脉进行无创成像随访，除外再狭窄和新发/对侧病变。

辅助治疗

颈动脉狭窄患者需管理并控制风险因素。无症状和有症状的患者应开始降压药物治疗（症状性颈动脉狭窄超急性期除外），保持血压低于/90mmHg。因为吸烟显著增加脑卒中的风险，所有患者都应强烈建议戒烟。他汀类药物的治疗非常重要，无症状患者将低密度脂蛋白（LDL）水平降低到毫克/分升，和有症状患者为70毫克/分升。饮食控制、运动和降糖药对糖尿病和颈动脉疾病患者有益。考虑到颈动脉粥样硬化与冠状动脉事件之间的关系，建议阿司匹林（每日81至毫克）预防心血管事件。对于那些患有短暂性脑缺血发作（TIA）/脑卒中的患者，推荐阿司匹林，氯吡格雷或阿司匹林与双嘧达莫缓释剂联合应用。

对接受CAS治疗的患者，采用双联抗血小板治疗：阿司匹林（每日81～毫克）和氯吡格雷（每日75毫克）；至少在手术前5天开始，并持续至少1个月。对于CEA患者，阿司匹林（每天81～毫克）应在手术前开始，术后长期服用。对于CEA和CAS手术，围手术期血压控制和他汀类药物使用都至关重要。

结论

近来，颈动脉疾病的管理有了很大的发展，内科医学治疗与血管内治疗的进展相当。CEA仍然是颈动脉血运重建的标准手术，但对于许多患者，CAS正在成为一个有效且合理的选择。未来支架的改进、EPDs、技术和操作经验积累，无疑将提高CAS的安全性。