BEST椎基底动脉闭塞血管内治疗VS标准 [复制链接]

脑卒中沙龙每周一习

椎基底动脉闭塞血管内治疗VS标准药物治疗（BEST）：一项开放性、随机对照研究

讲者：彭涛

背景：以往的随机对照研究已经证实血管内治疗对于前循环大血管引起的卒中有压倒性优势，然而血管内治疗对于后循环椎基底动脉闭塞是否获益尚不明确。本研究的目的是明确对于椎基底动脉闭塞引起的卒中进行血管内治疗是否是安全的和有效的。

方法：我们进行了一项多中心、随机、开放的、盲发的研究，由中国28家中心参与，收集的患者为发病8小时内的椎基底动脉闭塞的患者。患者按1：1的比例被随机化分为血管内介入治疗+内科药物组（干预组）和单纯药物治疗组（对照组）。主要结果是通过意向性研究评估90天的mRS评分0-3分（提示能够独立行走的患者）。主要安全性结果是90天死亡率。次要安全终点事件是症状性颅内出血、器械相关性并发症和其他严重不良事件。

结果：在年4月27日至年9月27日期间，我们评估了名合格患者。试验在入组例患者后提前中止，理由是跳组率较高和后续招募困难。在意向性分析中（按随机分组情况统计数据），干预组和对照组90天mRS评分0-3分之间，无差异（42%vs32%，校正后的优势比[OR]为1.74，95%CI为0.81–3.74）。由于跳组对结果的影响，对主要结果的二次分析后，两组剔除跳组患者数据后的PP分析显示实际接受血管内治疗组的患者90天mRS评分0-3分的患者比例更高（44%VS25%）。按患者实际治疗情况分组的AT分析（显示血管内治疗较常规药物治疗效果更好（47%VS24%）。尽管介入治疗组有更高的症状性颅内出血率，但是两组患者在90天的死亡率相似（干预组为33%，对照组为38%）。

干预：没有证据表明接受血管内治疗的患者比单纯接受标准药物治疗的患者有更有利的结局。试验结果可能受到试验过程中失去平衡的影响，导致了实验分组的依从性差，以及试验过早结束导致的样本量减少。

以前的随机对照研究显示对前循环大血管闭塞引起的卒中进行血管内治疗有压倒性优势。然而，这些试验都局限于前循环大血管闭塞，对于后循环大血管闭塞引起的卒中进行血管内治疗是否获益目前尚不明确。虽然基底动脉闭塞占所有缺血性卒中患者中的1%，占近端颅内血管闭塞的5-10%，但是它是一种严重的神经系统疾病，严重残疾和死亡的比例高达70%。可以获得的关于后循环大动脉闭塞的血管内治疗研究均受限于小样本、非对照数据、异质性、陈旧的治疗手段。

在BEST研究中，我们试图来比较血管内治疗联合药物治疗与单纯药物治疗对发病8小时内的椎基底动脉闭塞患者的疗效差异。

方法

患者的入选标准包括：基底动脉闭塞引起的急性缺血性卒中、在发病8小时内能完成随机化、经过CTA/MRA/DSA证实的基底动脉闭塞、椎动脉V4段闭塞引起的基底动脉无血流也被纳入试验。发病时间定义为由基底动脉闭塞引起的突发卒中症状而不考虑轻微的前驱症状，由2位资深的神经科医师评估。其他的入选标准包括：18岁以上，卒中前mRS评分在0-2分之间、无颅内出血、小脑水肿、急性脑积水、CT/MRI显示的广泛脑干缺血。患者不满足静脉溶栓标准或接受静脉溶栓治疗但在入组时基底动脉仍处于闭塞状态。

在干预组和对照组，如果患者在发病4.5小时内，满足静脉溶栓的标准可接受静脉溶栓治疗。在干预组，血管内治疗在静脉溶栓同时或溶栓后立即启动。血管内治疗手术可以采用支架取栓装置或导管抽吸装置。两组患者均被收入卒中单元接受标准药物治疗，符合AHA/ASA的指南标准。

主要的有效性结果是90天mRS评分0-3分的患者比例，评分由不了解试验任务的经过认证的评分员完成评分，如果不能直接随访则通过电话评分。

次要终点事件包括90天功能独立性（mRS评分0-2分）、90天mRS评分、发病24小时和5-7天的NIHSS评分和GCS评分。次要的影像学终点事件包括介入组成功的再灌注率（TICI2b-3级），通过CTA/MRA评估靶血管通常率，发病24小时基于CT/MRI的后循环ASPECTS评分。所有的影像学评估均由独立的影像中心实验室完成。我们进行了预先设定的亚组分析，来评估性别、年龄、NIHSS评分、闭塞部位（基底动脉VS椎动脉）、完成随机化的时间、是否使用TPA进行静脉溶栓进行了Breslow-Day试验，来确定这些亚组对治疗结果的均衡性。

主要安全性终点事件是90天死亡率，次要安全终点事件包含症状性颅内出血（定义为有影像学依据的颅内出血和完成随机化入组后的24小时内NIHSS评分增加≥4分）、其他严重不良事件（定义为任何导致死亡、危及生命、住院时间延长、持续的严重残疾的事件）、手术或器械相关的并发症（如血管穿孔、临床显著的腹股沟并发症、血管夹层、动脉闭塞和远端动脉栓塞），安全性终点事件由独立的临床事务委员会来评定。

主要的数据分析通过意向性研究进行，为减少跨组患者对治疗组的影响，我们使用了PP分析和AT分析来进行二次数据分析。PP分析是排除跳组患者后的随机化数据，AT分析是基于患者实际接受的治疗，而不管随机化分组。我们原计算的样本量为例患者（每组名患者），可能有15%的患者获得良好预后差异（干预组45%和对照组30%），有80%的有效性，双侧检验的显著水平是0.05.对于主要结果，我们通过卡方检验比较两组间的mRS评分（≤3分VS＞3分）。我们使用T检验或U检验来比较两组中NIHSS评分和GCS评分的差异。而且，我们通过多因素回归模型来调整两组间任何潜在影响预后的不平衡因素，包括年龄、基线NIHSS评分和任何P＜0.1的变量。主要的和次要的安全性终点事件通过卡方检验或Fisher检验来分别完成。统计软件为SPSS软件包，双侧p值＜0.05被认为是有统计学差异。

结果

从年4月27日至年9月27日，来自中国28家中心的位患者接受了筛选，其中，人被纳入研究并被随机分配至干预组（66人）以及对照组（65人）。由于该研究跳组率较高以及后续入组速度较慢，研究被学术委员会提前中止。在对照组中，有14位患者在完成随机化后拒绝单纯药物治疗而是接受了血管内治疗。在干预组中，有3位患者仅接受了药物治疗。90天患者的随访无患者失访。图1显示的是IT研究中，两组患者的基线资料是类似的。在PP分析和AT分析中，两组患者的基线资料基本是均衡的，除了在AT分析中，干预组的中位数年龄较对照组小（62VS70）。

图1：试验概况

*这3名患者转入对照组，并纳入治疗人群。

?这14名患者转入干预组，并被纳入治疗的人群。

表1：意向治疗人群的基线特征

表2所示：对于主要终点事件的分析，在IT研究中，我们发现两组在患者在90天的良好结局上无差异（mRS0-3分）（42%vs32%）在IT研究中所有次要终点事件均是相似的，如两组在mRS0-2、90天的mRS评分分布、24小时、5-7天/出院时的NIHSS评分、GCS评分改变。在干预组中，有45例患者达到了成功再通。表3所示在PP分析和AT分析中，干预组的90天良好预后率显著高于对照组。

表2：意向治疗分析的主要和次要结果

表3P分析和AT分析主要和次要结果

我们观察到一种治疗与闭塞血管部位的显著关系，对于椎动脉远端的闭塞，药物治疗较介入治疗预后好，而对于基底动脉闭塞的患者，介入治疗较药物治疗效果好。由于椎动脉闭塞的样本量较小，这个结果可能出现统计学上的I型错误。在其他亚组分析中，我们没有发现取栓治疗的效果差异。然而，由于试验过早中止导致的小样本和高跳组率降低率本研究的可信度。

在技术方面，有77例患者接受了血管内治疗，64例患者接受了支架取栓，4例患者接受了单纯的动脉溶栓，3例患者使用了单纯的球囊扩张，20例患者进行了支架置入。

两组患者在90天的死亡率无差异，在随机化24小时内干预组的症状性颅内出血率高于对照组，但是无统计学差异。其他的安全性终点事件两组也是相似的。在PP分析和AT分析中，在安全性终点事件上，两组之间未发现显著差异。

表4.意向治疗分析中的安全性结果

图2：根据mRS评分，90天时的功能结果

结论

总结，我们的研究并没有显示出血管内治疗与标准药物治疗相比能够显著改善基底动脉闭塞患者的预后。我们研究的跳组率高和样本量的减少可能影响了我们的最终结论，因为基底动脉闭塞接受了血管内治疗的患者预后比单纯药物治疗的好。

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