北京中科白癜风医院热心公益 http://www.jydxy.com/神内的夜班，我不喜欢拖拖拉拉，因为病人数量多，病人年纪大，病情变化快，这个特点决定了我更喜欢速战速决。今天夜班之前，我根本就没有按照往常一样躺尸两个钟休息，而是翻看这几个月积累下来的，还没有空去消化的资料。然后到了四点半，就快手快脚地煲了饭、炒了菜，再用10分钟洗个澡，然后花10分钟吃个饭，再花5分钟洗个碗，就快速地骑个单车飞往神内病房了。五点半就开始交班，白班新收四个，三个考虑急性脑梗死，一个考虑耳石症可能，有一个旧病人右侧肢体乏力和言语欠清加重了，有一个发热病人新型冠状病*肺炎待排，其他病人还算稳定。（年的胶原蛋白：摄于实习单医院）交完班第一件事，是晚查房前的准备，查看今天新收病人的病历、抽血化验和影像学检查，查看今天病区所有旧病人的抽血和检查结果，做好准备之后，就开始查房了。每一次晚查房，我不会太留恋病房，轻病人我会一笔带过，重病人重点询问。A病人是一个自身免疫性脑炎确诊的老年男性，冲击过丙种球蛋白，也用过大剂量激素，但人终究还是昏迷不醒，家人已经完全放弃了，只让上心电监护，不允许打针，不允许打食物和水进胃管，这几天都在发热，今天也不例外，39度多的高热，家属照样告知绝不处理。当然，这一切都已经签好了字，更可怕的是，家属已经签了放弃一切抢救措施，后果自负。可以想象，这家人也没有办法，应该是到了无奈的时候做出的无奈之举，毕竟是小城市里的农民，估计这次为了治病，差不多要花十几二十万，但是效果不理想，不得已而放弃。B病人头晕、呕吐得厉害，考虑是糖尿病酮症酸中*，已经大量补液，住院时间也将近一个月，目前生命体征平稳，就简单地止吐对症治疗，年纪比较大，就像一部车一样，用久了零件自然会老化。血糖控制非常不好，胃口经常“大起大落”饮食非常不规律，这样的病人住在神内，真的要格外注意有无糖尿病相关的酮症和非酮症中*导致的并发症。C病人是右侧颈内动脉起始段夹层行血管内治疗术后的获益者，病情最重的时候左侧肢体完全不能动弹，因为刚好是我的病人，还记得5天前我就快下班时，发现病人病情加重，严重加班地帮病人做了磁共振评估，发现是右侧大脑半球低灌注分水岭脑梗死，CTA检查提示右侧颈内动脉起始段重度狭窄并血栓形成。其实我已经谈好了第二天做造影，但是我知道病人处于严重的低灌注状态，如果不紧急建立脑血流，这病人肯定是越来越差。马上用了扩容药，然后马不停蹄地在介入组讨论这个病例，各抒己见，然后大家达成一致，联系导管室，行血管内治疗。我跟病人家属详细交代了手术的重要性和风险，家属态度很积极，那天做了造影才发现，那是一个很典型的夹层，通过微导丝和微导管以及球囊的巧妙使用，终于使血管形态变好。做了TCD发现双侧大脑中动脉血流速度基本对称，复查了CTA右侧颈内动脉血管形态良好，果然这个病人经过努力的治疗，现在左边手脚都能抬得很高了，病人都吵着要回家。但我不给，因为今天刚做了腰穿，梅*阳性，不除外神经梅*，不出意外，应该要大剂量使用青霉素进行治疗。D病人就比较惨了，右侧肢体无力、言语欠清2医院，既往有脑梗死病史，一问病人家属最近有没有吃药，没想到病人家属说这大半年没有吃药，有点“可怜之人必有可恨之处的感觉”。大家都知道，得了脑梗死，这一辈子肯定是要吃药了，而且是每天都不能间断，何况停了药大半年，这一次终于让斑块、血栓爆发了。很可惜的是，今晚我夜班，18:00左右查房的时候，病人右上肢力量从4级掉到2级，昨天没有告病重，但是有跟病人家属说即使用了药、打了针，这几天可能会加重，甚至完全瘫掉，这一次我给病人用了阿加曲班静脉泵入，以及病人收缩压在mmHg以下，MR和CTA都没有做我不能排除有没有低灌注，所以用了一瓶的复方氯化钠扩容，同时使用了依达拉奉清楚氧自由基。当然，药物处理是一方面，很病人家属再次沟通也很重要，当即跟家属告了病重，告知接下来该如何治疗，家属理解。E病人是典型的于体位改变后出现天旋地转样头晕，查了共济还行，没有双儿耳鸣，可能是耳石症，所以做好解释工作，在床旁进行诱发和手法复位，检查结果提示是左侧后半规管耳石症，然后按部就班地进行手法复位，复位后让病人尽量少活动，然后摇高床头让病人尽量睡高枕头，并且告知还可能再次出现天旋地转样头晕，即使没有天旋地转，昏昏沉沉样头晕还会持续一段时间。F病人言语欠清、自觉吞咽困难，伴有发作性左侧眼睑、左侧嘴角不自主抖动，MR未发现新发脑梗死，吞咽功能正常，但病人自觉吞咽功能不行，所以已经插了胃管，目前诊断不明。今晚查房，患者胃管内可以回抽到咖啡样胃内容物，送了隐血试验，暂禁食不禁药。而且这个病人在急诊的时候，血糖报了危急值，上来之后值班医生用了12个单位重组人胰岛素后血糖降到3点多，也是够敏感的。另外，这个病人前列腺彩超提示有一性质未明的占位，所以查了前列腺特异抗原，家属说病人近期瘦了很多，那就要高度怀疑有没有肿瘤。80岁的年纪，长期抽烟，痰也很多而且很难咳出，所以毫不犹豫就加了雾化和化痰，没准这个病人如果病情加重时，又是窒息的魔*紧紧盯着的对象。既然左侧眼睑、左侧嘴角发作性抖动，像锥体外系症状，那就用点小剂量苯海索、小剂量氯硝西泮，但病人年纪大，还是很担心会不会出现一些并发症，例如锥体外系症状加重等，所以还是要密切观察。G病人是明确的急性脑梗死，今天下午突发地头痛，没有及时告知医生，我查房的时候，病人的脑膜刺激征可疑阳性，但颈项强直不明显，不排除有脑出血，所以紧急做个CT是很有必要而且是必须做的事，跟病人家属详细讲了要排除脑出血，脑梗死和脑出血的治疗方案大不相同，不管我如何地劝说，没想到病人家属拒绝做CT，我也没辙，那就签个字拒绝做CT，后果自负吧。看病人头痛，病人又不肯打止痛针，内心柔软的我，还是给了颗止痛药病人。其他病人相对来说还算稳定，但那个考虑自身免疫性脑炎和精神分裂症相鉴别的小孩子，在病房里大吵大闹，他的父母对他根本压制不住，只要保证他的病房没有刀刃利器，让病人家属看管好病人，那就相对安全一点。紧张忙碌的十几分钟的查房后，马上回到办公室开医嘱。一边开医嘱，一边听到护士站接了急诊的电话，准备收一个脑出血昏迷的病人。查看了病历，是一个急性脑干出血的病人，年纪也比较大，急诊已经插了管，看来神经外科不太想要这个病人，ICU没床，那应该就是收神内了。脑干出血病人已经插了气管插管，心电监护血氧饱和度还行，血压有点高，我就用了小剂量乌拉地尔把收缩压压到-mmHg之间，毕竟脑干出血量6ml，病人已经昏迷，及时降血压压低，对病人而言还是极其重要的。跟四个家属告了病重，告知病人家属病人病情危重，脑出血累及生命中枢，随时有生命危险，紧急抢救，先谈能不能保命，不谈保命之后有什么生活质量。但病人家属比较纠结如果能醒过来，生活质量怎样，我只能说肯定瘫得很厉害，如果保住命有机会的话，还需要做康复。脑干出血确实比较惨，比大多数基底节出血的病人预后差很远，但出血的部位不是我们能选择的，我想我们能做的，是在平时把血压控制好，是定期做好脑血管的体检和做好必要的预防。忙了三四个小时，发现还有很多事情没有做完，自从来了病房接了班，就一直没停过。神内夜班，也不乏来来往往到办公室询问病情的家属，零零星星的时间加起来，积少成多时间也就不会太少。整病历的时候，发现自己接管的一个病人，大病历的草稿已经建立了，但是之前的主管医生仅仅是建立了草稿，中间查体和辅助检查部分一点信息都没写，这搞得我有点怀疑有这样的习惯的人，是不是有资格跟我一起做同事。毕竟，病人住院都快一个月了，大病历竟然只是草稿，换做我是主管医生，我想我不敢留这么多残局让接管我病人的医生去收拾，因为做一名医生，我认为一定要尽心尽力，应该尽自己的能力，养成好习惯，争取不给病人留隐患，争取不给同事的工作添麻烦、留隐患，这应该是一种素养。不过，指责别人只是一种消耗，既然在自己手上发现有隐患，那就马上去填补漏洞吧，尽量减少因为这个漏洞而可能带来的不良后果。凌晨一点多，脑干出血的病人出现间歇性呼吸暂停，我首先想到的是病人既往有没有睡眠呼吸暂停综合征，然后是这次脑干出血，也会影响呼吸节律，但脑干出血如果导致呼吸节律改变，那应该是持续性的，不太应该是间歇性的，而且病人的血氧饱和度波动于91-％。询问了家属，家属说没有，我只想问，到底是真没有，还是不知道，病人儿子说平时没看过老人家睡觉，所以也就不知道有没有睡眠呼吸暂停综合征。准备好了呼吸机在病房走廊，以备随时要用到，我跟病人家属说可能要上呼吸机，病人家属也担心费用的问题，的确，在危重病的面前，像我很敬重的前辈说的，这个时候要么是钱的问题，要么是命的问题，这个时候就要把握好病人家属的心态了，所以做医生，是很考验一个人的综合能力。最近新型冠状病*肺炎的势头有点猛，我也不得不时时刻刻都戴着口罩，我也担心被感染，因为一旦被感染，就意味着自己可能把同事和家人都感染，那万一科室集体发病、家庭群聚性发病，可是要关闭一个病区、陷害整个家庭的呀，那罪过可就太大了，我犯不起，既然不需要去前线，那在平时的工作中就要做好打起精神、时刻警惕的防备。趁着夜色已深，赶紧躺一下、闭上眼睛，能睡多久就睡多久吧，值个班，不能把身体累垮了，但是要随时应答护士的呼叫。还没睡着，手机就响了，想都不用多想，一定是护士站打来的。接了电话，果然是新收的脑干出血病人血氧饱和度不稳定，频繁地出现呼吸暂停，每次发作时间30秒至1分钟左右，每5至10分钟发作一次，血氧饱和度逐渐下降，最低下降至81％。无奈之下，不管家属愿不愿意上呼吸机，这个时候上呼吸机的指征已经很明确，跟病人家属谈上呼吸机的事情，病人家属担心一些风险，我直接跟病人家属说这是救命，这些风险必须要承担。病人家属无非就是想要病人健康地活着，这一点我可以理解，但是现在是生与死的关系，而不是健康与疾病的关系，我尽力让病人家属接受这个事实，然后病人家属签了字同意上呼吸机。原本我们科那部老式的呼吸机，半个多小时前准备好在病房走廊的呼吸机，那么巧地就被楼上的病区借走了，我们只能打电话给设备科，让他们提供呼吸机给予帮助。刚好设备科推给我们的呼吸机是新款，护士不怎么会用，我帮忙接管，然后不断地探索呼吸机的调整，同时打电话给住院总，护士也请楼上的护士下来帮忙，在住院总下来的时候，我刚好填好了呼吸机参数，病人的血氧饱和度升到了％，初步抢救成功。可是这个脑干出血的病人，出血量不小，而且体温很高，胸部CT没有见到明显的肺炎，但昨晚已经开始用了抗生素，考虑还是中枢性高热，所以对乙酰氨基酚、赖氨匹林这些退热药很难起作用，只能用冰敷、冰帽进行物理降温了。这个病人高热，脑干出血不到半天，病情已经这么重，估计很难熬过来，估计又是一个要走上不归路的生命。刚处理完脑干出血的病人，还没来得及躺下，今晚夜班晚查房的第A病人，护士说快没了。我去到病房，病人的血压测不出，心跳非常微弱，血氧饱和度测不出，我跟家属交代了病人不行了，然后做了一份心电图，心电图是一条直线，宣告临床死亡。这么说吧，也不是说谁上夜班比较黑，我四天一个夜班，很快就轮到我上夜班，也不算什么机缘巧合，该来的东西还是会来，这是必然的规律。签了不同意尸检的知情同意书，写了死亡证明，签好了字。也写了死亡病程记录，也写了死亡记录，就等着开出院医嘱。不过，这个病人是做了气管切开的，我想太平间应该会要求我们把气管切开的套管拔掉，所以提前让护士打电话问太平间，这种情况是否需要拔掉气管切开套管。然而太平间的同事听成了气管插管，上来运送尸体的时候，说气管切开的套管要拔掉，然后我戴了双层手套，快速地地准备注射器、刀片、纱块和胶布，将气管切开的套管取了出来。这让我想起了本科一年级的时候，我们进行系统解剖学的实验课学习，也是天天对着尸体，也称为我们的“大体老师”，当时已经练了不大惊小怪，内心没有波动的应对，现在就是那种感觉，面对生老病死，已经见惯不怪。这是我所见过的第二例被饿死的病人，尽管病人患了重病，但是基本的营养支持还是需要的，病人家属拒绝给病人任何的食物和水，正常人过不了7天都要死掉，何况是这些被急病折磨的病人。所以，放弃积极抢救的病人，死亡其实是迟早的事，也可以认为他们越早离开这个世界，生命也就越早得到解脱，他们活着的每一天，不仅自己痛苦，有良心的家人也会痛苦。放下手机，向窗外望去，天微微地亮了，也就是说，这个夜班通宵了。还有一个多小时就要早交班了，时间过得真快，生命流逝得实在太快。有些人离开这个世界，可能是一棵树枯萎的过程，当然也有人来到这个世界，可能是一颗种子开始孕育的过程。这个夜班我没有看到种子，我只看到枯萎的树，然后树最终倒下了，尽管我没有看见种子，但是我内心是相信种子一定是有的。
（愿每一个你，都有一盏等待我们回家的不会熄灭的灯）
声明：以上日记纯属虚构，如有夸张之处，请回归现实。预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇
