第83期
作者：王建坤*王博葛慧剑孙瑄刘爱华
单位：医院（*河北医院）通讯作者刘爱华；张宝瑞协助整理
病情简介
患者女性，57岁。主因“头晕并短暂意识丧失7月”入院。患者缘于7月前头晕，伴有恶心、呕吐，后出现短暂意识丧失，约数分钟后逐渐恢复正常；外院就诊行MR检查考：虑垂体瘤，1医院门诊复查MR考虑“脑动脉瘤”，较前增大，并行CTA检查证实。诊断明确后为行介入治疗，门诊以“颅内动脉瘤”收入院，于-9-28行动脉瘤一期弹簧圈栓塞，-10-14行二期密网支架栓塞置入栓塞。既往史：继发性高血压10年，最高达/mmHg，8年前发现肾上腺肿瘤，切除后血压恢复正常；否认冠心病、糖尿病、脑血管病及精神病史，否认肝炎、疟疾、结核史，否认外伤史、输血史，四环素过敏史，预防接种史不详。
个人史、查体、实验室检查未见明显异常。
术前检查
图1（术前MR示鞍区占位性病变，垂体瘤？）
图2CTA示右侧交通段动脉瘤
图3一期术前DSA3D右侧颈内动脉交通段动脉瘤（16mm*22mm）
术前诊断：右侧颈内动脉交通段动脉瘤术前用药：阿司匹林mgqd7d氯吡格雷75mgqd7d阿托伐他汀钙20mgqn7d手术方案：
同期完成密网支架栓塞颅内大动脉瘤存在较高动脉瘤破裂风险，大动脉瘤破裂为致命风险，顾考虑分期治疗，一期给与弹簧圈栓塞，二期行密网支架置入（间隔1-2周即可）。
手术过程：全麻后，右侧腹股沟区消*铺巾单，右侧股动脉行Seldinger穿刺，置入6F动脉鞘。在cm超滑泥鳅导丝的导引下，经6F动脉鞘，将6FDA导引导管超选入右颈内动脉。三维血管重建显示右颈内动脉后交通段动脉瘤（16mm*22mm)。调整至合适的工作角度后，路图引导下由ASAHI0.*cm微导丝将Echelon-°预塑型后超选进入动脉瘤中，位置满意后撤出导丝备用。由ASAHI0.*cm微导丝将第二根Echelon-°预塑型后超选进入动脉瘤中，位置满意后撤出导丝备用。经动脉瘤内预置的微导管在送入数枚弹簧圈（见材料单）,工作位造影及标准正侧位造影显示动脉瘤大部分填塞，载瘤动脉通常。2周后，患者全麻下行右侧股动脉穿刺置入6F动脉鞘。泥鳅导丝带领导引导管（Codman6FEnvoyDA)到达右侧颈内动脉岩段-海绵实段，并以v-18导丝支撑DA导管，微导丝（ASAHI0.in*cm)带领支架微导管（Marksman)到达右侧大脑中动脉M2段，退出微导丝。经支架微导管（Marksman)输送支架（PipelineFlexPED--20)并精准释放在颈内动脉交通段至海绵实段，完全覆盖右侧颈内动脉眼动脉段动脉瘤。右侧颈内动脉造影确认：支架打开良好，贴壁良好，载瘤动脉通畅，动脉瘤颈内见造影剂带留。术中影像：
图4一期术后造影
图5一期术后造影
图6二期密网支架置入术后支架释放良好
材料清单：
一期
6F.DAASAHI-14*Echelon-10-45°*2Cosmos20x65、Cosmos18x59、Cosmos12x43*2加奇14×40加奇12×30加奇10×F封堵
二期
6F.DA+V18（后期感觉支撑力不如长鞘+navien，谨慎选择）ASAHI0.in*cmMarksmanPipelineFlexPED--F封堵术者思考：自从SILK和PipelineembolizationDevice两款密网支架在8年先后获得CE认证以来，密网支架很快被广泛应用于脑动脉瘤临床研究。美国FDA于年批准Pipeline用于治疗成人（22岁及22岁以上）颈内动脉岩段至垂体上动脉开口处近端的大或巨大动脉瘤，这就是密网支架Pipeline的最开始批准适应证范围。随后的PUFS研究证实，适应症内使用Pipeline治疗颅内大和巨大动脉瘤安全、有效：5年的影像随访的完全栓塞率为95.2%，96.3%的病人预后良好。Stroke杂志在年发表了DIVISION研究是目前密网支架治疗颅内动脉瘤的最大样本的前瞻性队列研究也证实Pipeline治疗脑动脉瘤疗效良好，该研究同时包含了适应症内和适应症外的动脉瘤。动脉瘤密网支架Pipeline介入操作细节要点：要特别
