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作者：马向梅，丁元庆，唐赛雪，栗洪娟，王凯
编辑：贾雪雯
随着对缺血性卒中预防和治疗重点的不断前移，颈动脉粥样硬化（CAS）和卒中的关系在临床上受到广泛重视。现代医家多认为痰瘀互结，痹阻脉络是CAS的最终结局，主张治以涤痰除湿、祛瘀通络。CAS的形成是一个渐进的慢性过程，是多种因素共同作用的结果，符合“久病入络”发病机理。
络病学说源于《*帝内经》，经《伤寒杂病论》发展，至清代“久病入络”“久痛入络”等理论提出渐臻完善。络病是指各种病因损害络脉引起的一系列病理变化，以郁滞不通为基本病机变化，气血理论是络病理论的基础与核心。络病学说以络脉为依托而产生，络脉“行血气而营阴阳”，为运输与容纳气血的通道，布散于四肢百骸，渗灌气血，以濡养周身、卫护机体。CAS病在血管，临床可从络病角度认识、干预CAS，延缓其进展，预防心脑血管疾病等事件的发生。
1从络病学说认识CAS病机
1.1年老体虚、络脉损伤为CAS发病基础
CAS多发于中年以后，“年四十而阴气自半”，阳化气，阴成形，肾精既亏，则脉道始衰。《素问·上古天真论》言“五七，阳明脉衰”，可见衰老始于脉道。壮年之后，肝肾渐亏，脏腑气化功能减退，脾胃失于纳运腐熟，致营卫生化乏源，而肾精、水谷精微为血液化生的基本物质，血虚则经脉失于濡养。此外血能生气、载气，血虚则气化失常，气血郁滞，脉道失于通利，损伤愈重。脏腑虚损，络脉失养渐衰，此为CAS的发病基础，“最虚之处，便是容邪之处”，虚处易留邪气，诸邪壅滞闭塞，留而不去，渐发为本病。所谓“久虚入络”，络虚不荣是络病发生的基础。
1.2火热灼脉、痰瘀痹阻是CAS的基本病机
络脉瘀阻、络息成积是络病学说的重要病机特点，以此为指导，认为气血亏虚、络脉失养为CAS发病之基础，火热病邪产生后，易滞于脉络，损伤脉体，络脉既伤，失其通畅运行之功，则痰*瘀滞，而成斑块。《素问·百病始生》曰：“留著于脉，稽留而不去，息而成积。”
1.2.1火热病邪贯穿CAS始终。火热乃身中阳气之变动，外感六淫，内伤七情，均可导致阳气亢盛，阳盛阴虚则生火热。气机怫郁，亦可闭塞腠理，致火热内生。腠理致密，阳热郁结，气血难以宣通，久则火热灼伤腠理血脉。火热病邪的产生与脏腑气化失常有关，尤与心肝胃三脏密切相关。脉者，心火之所养也，生理情况下，少火生气，心火推动气血运行。《素问·阴阳应象大论》言“其在天为热，在地为火，在体为脉，在脏为心”。心以阳气为用，阳气主动，易亢盛为火。阳明脉多气多血，气有余则为火。《素问·阳明脉解》曰：“阳明主肉，其脉血气盛，邪客之则热，热甚则恶火。”此外肝肾亏虚，脾虚失运，中焦气机不利，亦可导致郁而化热。
1.2.2痰瘀互结，久瘀入络，脉络痹阻是CAS的基本病机。火热邪气为CAS发生发展的始动因素，其性上炎，扰于颈部，以气血为载体，内伤血脉腠理，煎熬津液，凝痰夹瘀，亦能壅滞气机，致痰热瘀血相互结滞，凝于虚损之局部，顽固难愈，着而不去，终成斑块，正如朱丹溪所言“痰挟血瘀，遂成窠巢”。火性鸱张，随着疾病进展，遇感触发则易生风动血，使斑块破裂，甚则脉络全闭，引起中风。
CAS的发生发展复杂而缓慢，非朝夕之间罹患。血脉损伤、火热病邪的产生以及痰瘀实邪的形成均是一个长期的病理过程，这也符合“病久入络”“久瘀入络”的络病学说发展规律，正如《临证指南医案》所言：“初为气结在经，久则血伤入络。”
综上，CAS肇始于脉道渐衰，火热灼脉、凝痰生瘀、脉络痹阻是基本病机。CAS病位在血脉，病性属本虚标实，正虚在周身，*邪损伤络脉为标实，病程较长，缠绵难愈，并可进展加重。其发病部位、病机特点、病程发展皆与络脉理论相似，符合“久病入络”“久痛入络”的特点。
2从络病论治CAS
导师丁元庆教授经过多年理论研究和临床实践将CAS与血脉病理论相结合，提出从整体干预CAS的发生发展，清热泻火、活血通脉、化痰祛瘀、益气养阴为基本治法。正如《素问·调经论》言：“病在脉，调之血，病在血，调之络。”
2.1清热泻火、活血通脉是CAS基本治法
火热为CAS起病之源，危害多端，扰神生风，贯穿病程始终，是CAS发生发展的关键病理因素。治病求本，清除火热为第一要义。尽早进行干预，祛除火热邪气，将中风病证治观念前移，具有重要意义。起病之初，火热邪气旺盛，宜选寒凉药以清实热。疾病后期，适当配伍化痰祛瘀药物以清泄，恢复脏腑气化，杜绝火热产生之源，恢复血脉濡养周身的功能。
络脉是气血运行的道路，以通畅为要。刘完素在《素问玄机原病式》中认为“夫血随气运，气血宣行，则其中神自清利，而应机能为用矣……故诸运所用，时习之则气血通利，而能为用”。并在此基础上提出了清、宣、通、养四法治疗火热为病、气血郁滞，强调气血宣通的重要性。
治法各异，以通为本。《素问直解》曰：“但通之之法，各有不同，调气以和血，调血以和气，通也。下逆者使之上升，中结者使之旁达，亦通也；虚者助之使通，寒者温之使通，无非通之之法也。”因此祛邪扶正，恢复脏腑气化之功，使气血和畅，均为通法范畴。火热邪盛时，治宜清热泻火，调整脏腑气机，使腠理疏泄，郁热得散，则气血调和，血脉通畅。疾病后期，火热邪气渐伏，痰瘀等有形实邪痹阻于局部，阻滞脉络气机，治当祛痰除湿，化瘀通络，以使气机畅达，脉络通畅。络病日久，正气渐亏，络脉失于滋荣充养，祛邪同时应配伍益气养血，滋阴助阳之品以荣络，诚如《临证指南医案》所说“大凡络虚，通补最宜”。
2.2络病以辛为泄
络病畅以辛润通络，调和气血。《临证指南医案》提出“用苦辛和芳香，以通络脉”“治宜辛香通络宣畅气血”。大畅辛能通络，而《素问·藏气法时论》谓“辛以润之，开腠理，致津液，通气也”。辛药能散能行，无处不到，辛散升达，可畅利气机，活血通络。此外辛味药能开发腠理，消散郁结之火热。CAS病属痰瘀互结、阻于络脉，可结合络病理论对CAS进行论治，清热泻火、活血通脉以通络荣络，酌加辛味药畅利气血。
葛根芩连汤是导师丁元庆教授在多年临床实践中治疗CAS火热证形成的经验方，基本药物组成有：葛根、*芩、*连、天麻、丹参、牛膝等。方中葛根辛散利气行血，凉散发表，开腠理，通津液，善达诸阳经，与芩连共散火热。天麻味甘辛，性平，可化痰通络，专入肝经，调达肝脏气机之疏泄，气顺则痰消，畅利血脉，宣通壅滞，《本草蒙筌》即言其有“通血脉开窍”之力，丹参、牛膝活血化瘀。本方散郁火，清中上二焦之实火痰热等浊邪，降泄脾胃壅滞，畅达中焦气机，防土壅木郁，调畅气化。且诸药辛以散郁，苦能降气，辛开苦降，气血并调，使无壅滞之弊，则火热痰瘀尽去，血脉和利通畅，诸病可治。
3验案举例
毕某，女，76岁，家住济南市，年4月12日首诊。
主诉：发作性头晕、头痛7天。
患者头晕、头痛，发作性，无旋转及恶呕，伴心慌。纳眠可，二便调。嗜咸、鼾眠。舌暗红，苔薄*腻，脉滑。
血压：/90mmHg。既往高血压病史6个月。
辅助检查：
1.颈部血管彩超：①双颈总动脉内膜增厚并粥样斑块形成；②左颈总动脉轻度狭窄。
2.生化：TG、TC、LDL-C升高。
诊断：中医诊断：头晕。西医诊断：①高血压病（2级,高危）②CAS③慢性脑供血不足④高脂血症。
辨证：火热壅盛，阴亏血瘀。
治法：清热泻火，化瘀通络。
处方：葛根30g，*芩12g，*连9g，明天麻15g，丹参15g，泽泻24g，牛膝15g，益母草30g，当归15g，首乌18g。7剂，水煎，日1剂。
阿托伐他汀10mgqd；氨氯地平5mgqd。
二诊（.4.19）病情改善，精神好，头痛、头晕减轻。舌质红，苔*厚腻，脉滑。
处方：上方加炒卜子20g、茺蔚子15g。15剂，水煎，日1剂。
1年后（.4.18）复查颈超示：双侧CAS斑块减小，狭窄程度减轻。
2年后（.1.26）CAS持续改善，生化均在正常范围。
随访6年，患者CAS斑块数量减少、体积缩小，血压、血糖稳定，无明显临床症状，未发生心脑血管事件。
本例患者为老年女性，高血压、打鼾、嗜咸等因素致阳明火热积聚，阻滞气机，瘀血内停，久病入络，痰瘀互结成积。以葛根芩连汤随证加减，清化阳明火热，令火去痰清，瘀消络通，加当归、何首乌补肝肾益气血，恢复脏腑气化，柔和通畅脉络，则斑块渐消。
本文曾经发表在《第九届国际络病学大会论文集》年第68-70页。此次发布，作者结合临床，做了补充完善。本文由“麗東書院”
