缺血性脑卒中发病率、致残率和死亡率高，给社会和家庭带来了沉重的经济负担，成为影响中老年人健康的主要原因。在缺血性脑卒中的防治中，不仅要重视高血压、糖尿病、血脂异常、肥胖、吸烟等危险因素，还要重视头颈部动脉粥样硬化的评估和治疗。头颈部动脉狭窄是动脉粥样硬化发展的严重阶段。伴有头颈部动脉狭窄的脑卒中是导致严重残疾与死亡的主要类型。本期摘录了《中国头颈部动脉粥样硬化诊治共识》中头颈部动脉粥样硬化的影像学诊断特点和治疗原则。
一、头颈部动脉硬化的影像学诊断特点
1.血管超声诊断方法：
血管超声检查可以检测颈动脉内中膜厚度。颈动脉血管超声可以清楚显示颈动脉的斑块性质，在评价血流动力学方面发挥着重要作用。经颅多普勒超声（TCD）通过测定血管的血流速度来估计颅内动脉狭窄程度，在检测狭窄程度50%的大脑中动脉敏感度和特异度较强，但准确性受骨窗和操作者技术影响较大。椎动脉颅外段解剖位置较深，血管超声可以检查椎动脉狭窄。
2.血管造影诊断方法：
CT血管造影（CTA）可以清楚显示头颈部动脉的斑块与狭窄程度。对头颈部斑块与狭窄可以进行MRI检查。高分辨磁共振成像（HRMRI）可以显示斑块形态、斑块体积，可以分析斑块性质、斑块纤维帽、脂质核心大小、斑块钙化、斑块内出血。磁共振血管造影（MRA）可以显示头颈部动脉狭窄，并测量狭窄程度。
3.DSA诊断方法：
DSA一直被作为诊断头颈部动脉疾病的金标准。CTA或MRA不能明确的头颈部动脉闭塞性病变，有头颈部动脉狭窄支架治疗指佂的患者应进行DSA检查。DSA可以明确病变位置、测量管腔狭窄程度及范围。DSA作为有创检查，存在手术风险、造影剂过敏及辐射量较大等问题。
二、头颈部动脉粥样硬化的治疗原则
1.颈动脉内中膜增厚的治疗：颈动脉内中膜增厚为继Framingham危险因素之后又一重要的脑梗死危险因素，美国心脏病协会已经将颈动脉内中膜增厚作为Ⅱa级危险因素写入指南。
推荐意见：（1）对于颈动脉内中膜增厚患者，无缺血性脑卒中症状，建议控制高血压、糖尿病、血脂异常和吸烟饮酒等相关危险因素（Ⅰ级推荐，A类证据）。如果血脂在正常范围以内，不建议使用他汀类药物治疗（Ⅲ级推荐，D类证据）。（2）对于颈动脉内中膜增厚患者，如果近期发生缺血性脑卒中，建议使用他汀类药物治疗（Ⅱ级推荐，B类证据）。
2.颈动脉斑块的治疗：颈动脉斑块的治疗以他汀类药物为主。其能通过降低血液中的LDL-C含量，防止新的动脉斑块形成，但不能消除已有的动脉粥样硬化斑块。
推荐意见：（1）对于颈动脉斑块患者，无缺血性脑卒中症状，建议控制高血压、糖尿病、血脂异常和吸烟饮酒等相关危险因素。对于颈动脉不稳定性斑块或斑块伴斑块狭窄50%以上者，无缺血性脑卒中症状，无论血脂是否异常，建议使用他汀类药物治疗，使LDL-C控制在1.8mmol/L以下（Ⅰ级推荐，B类证据）。对于颈动脉斑块伴斑块狭窄50%以下的患者，无缺血性脑卒中症状，血脂在正常范围以内，可根据斑块的稳定性和用药的风险效益比个体化考虑是否选用他汀类药物治疗（Ⅲ级推荐，D类证据）。（2）对于颈动脉斑块患者，如果近期发生缺血性脑卒中，建议使用他汀类药物治疗，参照《中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南》）（Ⅰ级推荐，A类证据）。
3.颈动脉颅外段狭窄的CEA和CAS治疗：CEA和CAS是颈动脉重度狭窄的主要治疗方法。
推荐意见：（1）对于无症状颈动脉狭窄或闭塞，建议控制高血压、糖尿病、血脂异常和吸烟饮酒等相关危险因素（Ⅰ级推荐，A类证据）。（2）对于有症状颈动脉狭窄，建议参照《中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南》）（Ⅰ级推荐，A类证据）。（3）对于颈动脉狭窄的CEA和CAS的治疗，建议参照《中国缺血性脑血管病血管介入诊疗指南》（Ⅰ级推荐，A类证据）。
4.椎动脉颅外段狭窄的治疗：有研究证明了椎动脉狭窄（≥50%）血管内支架介入治疗的安全性和长期有效性，还有一些研究探讨了对椎动脉闭塞进行剥脱术或动脉搭桥手术改善脑血液循环的方法。
推荐意见：（1）对于无症状椎动脉狭窄，建议控制高血压、糖尿病、血脂异常和吸烟饮酒等相关危险因素（Ⅰ级推荐，A类证据）。（2）对于有症状椎动脉狭窄，建议参照《中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南》（Ⅰ级推荐，A类证据）。（3）对于椎动脉狭窄的支架介入治疗，建议参照《中国缺血性脑血管病血管介入诊疗指南》（Ⅱ级推荐，C类证据）。
5.锁骨下动脉狭窄与头臂动脉狭窄的治疗：有研究报道锁骨下动脉狭窄支架置入介入治疗取得较好临床效果。
推荐意见：（1）对锁骨下动脉或头臂动脉的心脏，建议控制高血压、糖尿病、血脂异常和吸烟饮酒等相关危险因素（Ⅰ级推荐，A类证据）。（2）对于有症状的锁骨下动脉或头臂动脉的心脏，推荐抗血小板、他汀等药物治疗（Ⅱ级推荐，C类证据）。（3）锁骨下动脉或头臂动脉的狭窄（70%）并发锁骨下动脉盗血综合征时，参照《中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南》，建议使用支架或内膜剥脱术治疗（Ⅱ级推荐，C类证据）。
6.颅内动脉狭窄的治疗：他汀类药物对颅内动脉狭窄的治疗作用存在争议。且颅内动脉狭窄患者血脂在正常范围内是否应该使用他汀类治疗，目前国内外尚无多中心前瞻性研究结果。
推荐意见：（1）对于无症状性颅内动脉狭窄或闭塞，建议控制高血压、糖尿病、血脂异常和吸烟饮酒等相关危险因素（Ⅰ级推荐，A类证据）。（2）对于有症状性颅内动脉狭窄，建议参照《中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南》。（3）对于无症状性颅内动脉重度狭窄（70%），在药物治疗无效时，对介入手术风险较低者，可选择血管内介入，建议参照《中国缺血性脑血管病血管介入诊疗指南》（Ⅲ级推荐，C类证据）。
文章选自《中华神经科杂志》年8月第50卷第8期
中国卒中学会学术年会（CSA）暨天坛国际脑血管病会议（TISC)
预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇
