第期
作者：
刘义锋温昌明孙*汪宁闻公灵
王彦平高*张在行张东焕杨银雪
单位：医院神经内科
脑血管病介入病区
审核指导：张保朝
非急性期颅内动脉闭塞是神经介入领域的前沿课题，尚处于探索阶段。相当多的非急性期颅内动脉闭塞的患者为症状性患者。既然有症状，就意味着存在手术开通的需求。那么，开通的适应症怎样界定?术式如何选择?手术材料如何选用?手术并发症如何管控?围手术期如何管理?通过下面一例症状性非急性颅内动脉闭塞患者的治疗经过，或许我们可以管窥一二：
57岁男性患者，5个月前出现发作性右侧肢体无力，医院住院诊治。既往否认高血压糖尿病等慢性疾病史，家族内有一弟患心脏病，两个妹妹患脑梗死。下图为医院就诊相关检查。头颅核磁未见急性梗死病灶。治疗后未再有症状出现。头颅CTA提示双侧颈内动脉岩骨水平段似有夹层表现，尤其以左侧明显，同时左侧颈内动脉眼段后局限性狭窄。发病机制考虑：夹层/局部狭窄导致低灌注？症状初发，治疗后稳定，故严格药物治疗，强化双抗和他汀治疗，控制危险因素，应为首选方案。
/01/17患者出现右侧肢体无力，当时尚能行走、持物不稳，治疗两天后肢体无力加重至上肢不能持物，下肢不能行走，伴随有言语不能。加重一天后转入我院。
入院查体：NIHHS评分1分+1分+0分+2分+4分+1分+0分+1分+分+0分+0分＝1分。
入院后头颅核磁平扫可见左侧大脑半球供血区域多发急性期梗死，头颅MRA提示左侧颈内动脉闭塞，双侧大脑前动脉均未见显影，提示右侧大脑前动脉A1段病变或未发育。闭塞节段部位在哪儿？颈内动脉岩骨段？颈内动脉后交通段？
复查头颅MRI平扫提示梗死病灶无渗血，无水肿。
治疗两周，症状仍呈波动性加重，右下肢无力加重，提示左侧额叶缺血仍在进展，左侧额叶无明显新发病灶，血管内治疗开通血管有意义。
后循环造影可见左侧大脑后动脉软膜支向左侧大脑中动脉供血区域少量代偿。左侧颈内动脉颅外段迂曲。岩骨水平段远端似有夹层出口表现。眼动脉发出以远未见显影。闭塞处残端圆钝，又距离眼动脉弯太近，难度确实高了…仔细观察右侧颈内动脉造影，可见左侧颈内动脉后交通段显影。闭塞节段局限，迎难而上！微导管辅助微导丝小心穿过闭塞节段。微导管造影证实位于真腔。米导丝到位，2.0mm×15mm颅内球囊6atm扩张闭塞节段。血流恢复，左侧大脑中动脉和双侧大脑前动脉显影良好。更换.0mm×15mmgateway球囊，扩张满意，回抽球囊后造影可见管腔狭窄明显改善，侧位可见约20%残余狭窄。球囊扩张后管壁毛糙，给予自膨支架植入，血流恢复良好。麻醉复苏患者查体同术前。术后即刻复查头颅CT平扫，未见造影剂明显渗出情况。
讨论：
1.在既往研究中，由于很难界定颅内大动脉闭塞的时间，所以对于非急性颅内大动脉闭塞的称谓有颅内动脉慢性闭塞、颅内动脉亚急性闭塞及颅内动脉非急性期闭塞等，为了研究方便，中国专家共识将超过24小时的动脉粥样硬化性颅内大动脉闭塞，定为非急性颅内大动脉闭塞。专家共识中推荐意见指出：非急性颅内大动脉闭塞导致卒中复发的主要机制是闭塞远端的脑血流低灌注，结合本例患者，低灌注显著，有手术指征。
2.颅内闭塞再通患者技术可行性筛查，应用增强对比剂全程脑血管成像，动态原始图像可能提供更多信息，应用高分辨核磁，对于病变性质及闭塞节段，以及管腔内血栓情况都会有帮助，能够协助明确闭塞节段及血栓情况，对治疗方案有重要帮助。
.非急性期脑动脉闭塞再通，可能的风险包括但不限于：不能再通，夹层形成导致血栓，闭塞节段内血栓逃逸造成远端栓塞，术中血管穿破，术后再闭塞，术后再灌注损伤，再通后高灌注出血等，不可控因素多，必要时及时中止手术可能是明智选择。
目前的经验是颈部闭塞血管再通往往技术复杂，而颅内闭塞血管再通术中风险更高。
本例患者由于颈内动脉颅外段走行迂曲，颅内闭塞节段前眼动脉弯曲严重，加上闭塞段形态呈钝头状，再通成功率下降，进入夹层及穿透血管风险高。
4.关于颅内动脉支架后再狭窄比例，不同研究结果有差异，总体在10%左右，而颈内动脉颅内末段为最常见部位，再狭窄率更高。本例患者采用球囊直径逐渐增大的策略，扩张后局部管壁毛糙，给予自膨支架植入，轻度残余狭窄，可以接受，血流恢复满意。
5.术后管理方面，严格控制血压，由于患者血栓弹力图提示ADP指标不达标，更换为替格瑞洛片联合阿司匹林片抗栓治疗，有研究提示替格瑞洛替代氯吡格雷的双抗治疗，在高危患者中效果更好，也期待连续观察，是否在高危患者（症状复发、危险因素多、出现再狭窄）中疗效更好。
小结
1.本例患者无明确危险因素，结合之前影像学所见，左侧颈内岩骨段夹层，为血管闭塞责任病变可能性大，而颈内动脉后交通段局限性狭窄，会导致血流受限，病程迁延，术前推测岩骨段至后交通段可能存在因慢血流导致的血栓，需要做相应准备。术中证实夹层改变确实存在，经抗栓治疗有部分修复，而闭塞病变是由于后交通段动脉粥样硬化狭窄所致。一位患者，两种病变，治疗观察对比，非常有意义。
2.对于颅内动脉非急性期闭塞患者，谨慎选择，给予血管内再通治疗，技术可行，获益明确，警惕风险，值得进一步研究和推广。
战疫时期，勠力同心，期待早日胜利！集聚力量，厚积薄发！祝愿大家一切安好！作者简介：刘义锋，男，神经病学硕士，医院神经内科脑血管病介入病区主治医师，河南省医学会神经病学分会神经介入学组委员，河南省医师协会神经介入分会急诊缺血性脑血管病介入治疗学组委员，河南省中医结合学会神经介入分会委员，南阳市医师协会神经介入分会秘书，南阳市脑心同治委员会委员，医院、医院、医院学习神经介入诊疗技术。擅长急诊缺血性脑血管病血管内治疗、颅内外大血管慢性闭塞再通、颅内动脉瘤介入栓塞等神经介入治疗。温昌明，男，年出生。主任医师硕士研究生导师河南省学术技术带头人南阳市学术技术带头人。医院神经内科脑血管病介入病区主任。南阳市医师协会神经介入分会主任委员，河南省医师协会神经介入专业委员会副主任委员，河南省医学会神经介入分会常委兼神经介入学组副组长，河南省中西医结合学会介入分会副主任委员，中国医师协会神经介入分会青年委员会委员，河南省神经内科学会委员，河南省神经内科医师协会神经介入学组委员，南阳市介入治疗学会副主委，南阳市神经脑血管学会常委兼学术秘书神经介入学组组长。在急性缺血性卒中的静脉溶栓以及桥接介入取栓方面，做了大量开拓性和探索性的工作，在脑动脉狭窄支架植入、脑动脉瘤介入治疗等方面，均有较高造诣。年，获河南省第八届优秀医师奖。医院神经内科脑血管病介入团队简介
时间就是大脑，血管再通便是王道！
医院神经内科脑血管病介入病区牢记使命，潜心发展，目前其学术技术水平已经进入我省神经介入领域第一梯队，取栓技术及慢闭开通技术等部分领域处于全国领先的学术地位。科主任、学科带头人温昌明为主任医师，硕导，河南省学术技术带头人，中国医师协会神经介入专业委员会首届青年委员，河南省医师协会神经介入分会首届副主任委员，河南省医师协会神经病学分会神经介入学组首届副组长，南阳市医师协会神经介入分会主任委员，南阳市医学会介入治疗分会副主任委员，南阳市神经脑血管病分会常委、学术秘书及神经介入学组首任组长。
目前，该团队完成脑血管病介入治疗数量和质量，综合排名位居全省第三、医院第一。医院为河南省第三大神经介入中心。年，该科率先在豫西南地区开展脑动脉闭塞取栓再通治疗，目前已成功为千余名急性脑梗死患者实施了急性脑动脉闭塞取栓开通术，使过去非死即重残的重症脑血管病患者奇迹般的康复并回归社会。
脑动脉瘤介入栓塞技术是脑血管病介入治疗的顶级手段，是脑血管病介入治疗皇冠上的钻石，医院已经完全独立地成熟掌握了该项技术，并在全省及全市率先开展了密网支架治疗巨大动脉瘤的最新技术。目前，医院已实现了绝大部分脑动脉瘤患者“随到随治”的急诊介入治疗模式，使动脉瘤这一让人谈之色变的颅内“不定时炸弹”在家门口即可享受国内一流的治疗技术和最积极最快捷的治疗。
总之，目前该专业和病区在急性脑动脉闭塞取栓技术、颈内动脉及颅内动脉支架技术、脑动脉瘤栓塞技术等脑血管病治疗的标志性和引领性技术方面，均位居全国前列。其中，取栓技术稳居国家卫健委高级卒中中心排名全国前三位，年5月及7月两次获得了取栓技术全国排名第一名的优异成绩，既奠定了我市在全省及全国该领域的学术领先地位，也锻炼出一支拉得出、打得赢的理念先进、技术过硬、作风顽强、可持续发展的介入专业团队。年12月，该科室获国家脑防委“国家示范高级卒中中心”，“国家五星高级卒中中心”称号。
医院神经内科脑血管病介入团队合影神经介入在线作为中国卒中学会神经介入分会的官方
