白癜风怎么治好 http://pf.39.net/bdfyy/bdfhl/181211/6706972.html今天神介资讯为大家带来《通与不通，天壤之别?》系列4——慢性颅内颈内动脉闭塞开通，欢迎观看、阅读、分享！
待在家里就是最大的贡献，在全民抗“疫”的时候，除了待命做准备，看看书读读文献也是不错！一个人的经验是要在刻苦中得到的，也只有在岁月的磨炼中才能够使它成熟。
——莎士比亚
病史介绍
因反复发作性右侧肢体无力3月入院，患者缘于年10月20日早餐时突发右上肢无力，1分钟后好转；2周后再发上述症状，伴有口齿不清，持续几秒钟后完全恢复。医院就诊，头颅MR提示左侧半卵圆区急性梗死灶；DSA提示左侧颈内动脉眼动脉段至交通段闭塞，有侧枝代偿。予阿司匹林及氯吡格雷治疗后出院。年11月28日再发右侧肢体无力、走路不稳并跌倒在地，站起后恢复正常。其后又有类似发作多次，均持续数秒钟后完全恢复。既往有高血压、痛风病史术前CTA提示左侧颈内动脉较右侧皱缩，眼动脉以远闭塞，远端大脑中动脉显影尚可。头足位CTA可见右侧后交通似乎存在，左侧后交通动脉显示不佳，左侧大脑后动脉供血区域血管树较右侧明显增多。DSA造影显示左侧颈内动脉在眼动脉以远闭塞，海绵窦段略有扩张。正位造影无颅内代偿血流颈外动脉对侧颈内动脉，显示右侧A1显影欠佳，未向左侧代偿。同CTA可见左侧大脑后动脉血管树增多由于椎动脉开口中度狭窄，仅在左侧开口处造影显示后循环向前循环代偿(主要是后胼周动脉），但代偿非常有限；这很显然与CTA缩减不一样，可能是造影剂量不够有关。超选到右侧椎动脉增大造影剂量，后交通还是很细。但至少能看到后交通动脉到大脑中的血流显影虽然额部血流较少，但是通过后交通和后胼周动脉还是能够代偿前循环。术前CTP显示左侧明显低灌注echelon-10微导管+transendPlatinum微导丝还是比较轻松通过闭塞段。微导管路图后继续前行在M2-M3处证实微导管位置和血管未受损伤gateway球囊1.5/15输送到位，由于导引导管位置较低，我们常规在Guiding内置入0.inch的SV5导丝提供更好支撑保证球囊到位。缓慢扩张8atm看似虽然恢复正向血流，但狭窄改善不明显。参考对侧颈内动脉床突上段的直径，选择2.5/9的gateway球囊，8atm扩张。在原闭塞的最近端仍有严重狭窄将球囊后撤，以更大压力10atm再次扩张。此时狭窄改善明显，并且大脑前的血流可见。等待10min20min后造影血流能维持，大脑前的血流也恢复正向血流了。这是最后正侧位造影，血流改善已经很明显了！术后次日的CTP，与术前比较灌注明显改善！患者出院后2月内完全无症状，按照计划准备来行二次手术，拟行支架成形术，术前CTA有局部狭窄。MIP成像看似不错-3-19复查造影，狭窄较术后即刻明显改善。更令人意外的是，不仅同侧大脑前动脉血流恢复，对侧大脑前的血流也通过前交通代偿。-7-10术后半年复查CTP双侧对称无异常患者继续抗血小板及调脂治疗，术后1年无任何新发事件，-1-18复查DSA，狭窄程度同-3-19。虽然有中度狭窄，但血流未受影响，患者也无任何症状。继续药物治疗和随访。
思考：
1
慢性颈内动脉闭塞治疗与否？
慢性颈内动脉闭塞(ICAO)的严重自然史以前曾有报道。尽管给予最佳的药物治疗，慢性ICAO与每年6%到20%的同侧卒中复发风险相关。这种风险在有血流动力学衰竭或脑血管储备功能受损的患者中更高。血运重建在高危患者中可能是必要的。颅外-颅内(EC-IC)动脉搭桥手术改善了ICAO患者的脑血流动力学，但随机试验未能降低卒中风险。颈动脉内膜切除术(CEA)可预防颈内动脉(ICA)狭窄而非颈动脉闭塞所致的缺血性卒中。医院的Mao-ShinLin团队之前的研究表明，成功的再通可以改善ICAO患者3个月和1年的脑葡萄糖代谢，改善其神经认知功能(NCF)。但颈动脉再通是否有长期益处仍不清楚。其团队在年在线发表文章（j.amjcard..07.），显示与开通失败病例对比，再通成功的患者在7年内的任何卒中或死亡的累积事件率更有利。
虽然EC-ICbypass国际研究和SAMPPRIS研究都未能证实积极外科干预能够使得颅内狭窄或闭塞患者获益，但对于类似本例患者再给予积极药物治疗情况下，依然反复发作TIA；寻求重建血流的治疗策略就显得更有意义。
2
慢性ICAO介入治疗选择——支架或单纯球囊成形术？
血管内开通颅内闭塞或者粥样硬化性狭窄一直存在争议，支架是否优于单纯球囊成形术？支架能够防止血管弹性回缩、解决球囊扩张所致的血管夹层；但支架植入后金属的致栓性及其导致再狭窄后再治疗的技术挑战，是很难权衡的。到目前为止，也没有严谨设计的随机对照研究来证实两种治疗的优劣性；特别是随着球囊柔顺性提高、药物涂层设计球囊的使用，是否能够得到更优治疗效果尚未明确。在临床中更多的治疗决策是取决于术者经验或者喜好，而这很难形成指导性的治疗意见。
1）医院缪中荣主任（Neuroradiology.Jan;61(1):97-）报道例患者(97.0%)成功一期球囊成形术。术前平均狭窄程度为81.9±10.2%，残端狭窄程度为40.7±19.1%。30天内围手术期并发症6.8%，包括7例缺血性中风，1例蛛网膜下腔出血，1例无症状脑出血。在30天到1年间，在治疗动脉区域内又发生了3次缺血性中风(2.3%)。1年卒中和死亡率为9.0%，包括围手术期卒中。Kaplan-Meier分析显示3年无中风生存率为87.2%。
2）药物涂层球囊治疗颅内动脉狭窄现在更多的是用在支架术后再狭窄的治疗，但也有作者将其作为ICAD的治疗方案。Gruber等在JNIS报道了10例应用SequetPleaseNEO药物球囊治疗ICAD病例（10./neurintsurg--），尽管术后即刻残余狭窄较高（50%，IQR45-53%)，但随访3个月没有再狭窄发生。
3
血管内再通——球囊与支架直径的选择？
对于颅内动脉粥样硬化性狭窄或者闭塞患者的血管内治疗，如何选择球囊或者支架的直径，往往是一个技术难题。
首先，SAMPPRIS研究支架治疗组最大的问题在于围手术期并发症率高。由于担心完全扩张后脑血流快速恢复可能增加过度灌注并发症的发生，采用小球囊扩张可能有助于减少并发症的发生。前述缪中荣主任的研究显示，对于有症状的ICAS患者，采用稍小直径球囊（submaximal或者undersized）血管成形术的围手术期并发症发生率低，且在长期随访中有较好的临床效果。医院焦力群等在AJNR上报道采用单纯球囊成形术治疗循环较差的颅内重度狭窄经验，结果显示纳入35例患者(平均年龄64.3岁)，平均随访时间9.7个月。术前平均狭窄率为88.4%。术后即刻平均狭窄率为25.3%，最后一次血管造影随访平均狭窄率为34.7%。1例患者(1/35,2.9%)在30天内观察到主要卒中或死亡终点，且无术中并发症。最后一次随访的卒中或死亡发生率为2.9%，优于SAMMPRIS研究中医疗和支架放置的结果。严重再狭窄3例(3/25,12%)，但无任何症状。PrimaryAngioplastywithoutStentingforSymptomatic,High-GradeIntracranialStenosiswithPoorCirculation.
