不同颈部平面下患儿右颈内静脉穿刺相关椎动 [复制链接]

本文原载于《中华麻醉学杂志》年第4期

患儿中心静脉穿刺往往首选右侧颈内静脉。动脉意外损伤是颈内静脉穿刺的常见并发症，除颈总动脉损伤外[1]，还包括椎动脉损伤[2,3]。椎动脉发自锁骨下动脉，在颈部上行入颅。不同颈部平面下患儿椎动脉与颈内静脉的解剖关系尚有待研究，患儿颈内静脉穿刺远较成人困难[4,5]，误伤椎动脉风险更高。本研究拟探讨不同颈部平面下患儿右颈内静脉穿刺相关椎动脉损伤的解剖因素及风险评估。

资料与方法

本研究已获本院伦理委员会批准，并与患儿监护人签署知情同意书。择期手术患儿例，性别不限，年龄6个月～10岁，BMI28kg/m2，未见颈部肿块，无颈部感染、畸形、颈部活动受限。手术类型为泌尿外科手术(如包皮环切、鞘膜积液)、普外科手术(如疝囊高位结扎)以及骨折闭合复位内固定手术等。

术前禁水2h、禁母乳4h和禁固体食物≥6h。麻醉方式为采用保留自主呼吸的吸入麻醉联合神经阻滞或骶管阻滞。患儿入室吸入6%七氟醚麻醉诱导后，保留自主呼吸下置入喉罩，随后改为吸入2%七氟醚维持麻醉，然后行相应区域的神经阻滞或骶管阻滞。待麻醉稳定后行右侧颈部血管超声检查。

患儿平卧位，不使用Trendelenburg体位(即头低脚高位)。双侧肩下垫一薄枕使颈部伸展，头转向左侧40°。将HFL38/13-6MHz探头(S-NerveUltrasoundSystem，SonoSite公司，美国)水平置于环状软骨水平、锁骨上水平及两者之间的中间平面，同时避免压迫到血管。在这三个水平切面，可以同时看到右侧颈内静脉、颈总动脉和右椎动脉短轴影像。通过超声图像，分别记录椎动脉与颈内静脉的相对位置(椎动脉位于颈内静脉外侧深部、中间或内侧深部)、颈内静脉和椎动脉直径，计算椎动脉与颈内静脉直径比值。如果颈内静脉与椎动脉重叠，则计算其重叠程度；如果不重叠，则记录颈内静脉与椎动脉的水平距离。同时，记录颈内静脉与椎动脉的垂直距离。血管测量和相对位置超声影像图见图1。

参照小儿椎动脉损伤风险评分表[6]，根据椎动脉直径、椎动脉与颈内静脉重叠程度、椎动脉与颈内静脉水平和垂直距离等指标，在上述3个平面分别进行椎动脉损伤风险赋分，系数越大，其误伤风险越大。具体评分标准见表1。

采用SPSS16.0软件进行分析。正态分布的计量资料以均数±标准差(±s)表示，3个平面间比较采用单因素方差分析；偏态分布的计量资料以中位数(四分位数间距)[M(Q)]表示，3个平面间比较采用Kruskal-Wallis秩和检验。计数资料比较采用χ2检验或Fisher确切概率法。采用多元线性回归(逐步回归法)分析椎动脉损伤风险系数及椎动脉与颈内静脉垂直距离与患儿年龄、体重和身高的相关性，P0.05为差异有统计学意义。

结果

在环状软骨平面、中间平面和锁骨上平面，椎动脉位于颈内静脉外侧深部的比例分别为97.1%、99.5%和98.1%；位于颈内静脉中间分别为1.4%、0和1.4%；位于颈内静脉内侧深部分别为1.4%、05%和0.5%。3个平面间椎动脉与颈内静脉相对位置关系各指标比较差异无统计学意义(P0.05)。

椎动脉与颈内静脉直径总体比值为0.35±0.09。与环状软骨平面比较，中间平面和锁骨上平面椎动脉与颈内静脉直径比值降低，椎动脉与颈内静脉水平距离缩短，锁骨上平面椎动脉与颈内静脉垂直距离缩短(P0.01)。与中间平面比较，锁骨上平面椎动脉与颈内静脉垂直和水平距离缩短(P0.05或0.01)。见表2。3个颈部平面椎动脉与颈内静脉垂直距离与患儿年龄、体重和身高无相关性(P0.05)。

在环状软骨平面、中间平面和锁骨上平面，椎动脉与颈内静脉完全不重叠率为72.9%、58.1%和42.4%；部分重叠率18.1%、27.6%和32.4%；完全重叠率9.0%、14.3%和25.2%。与环状软骨平面比较，中间平面和锁骨上平面椎动脉与颈内静脉完全不重叠率降低，部分重叠率和完全重叠率升高(P0.01)；与中间平面比较，锁骨上平面椎动脉与颈内静脉完全不重叠率降低，部分重叠率和完全重叠率升高(P0.01)。

在环状软骨平面、中间平面和锁骨上平面，椎动脉损伤的风险系数分别为5.4±1.6、5.9±1.6和6.8±1.8。与环状软骨平面比较，中间平面和锁骨上平面椎动脉损伤的风险系数升高(P0.01)；与中间平面比较，锁骨上平面椎动脉损伤的风险系数升高(P0.01)。

在环状软骨平面和中间平面，椎动脉损伤的风险系数与患儿年龄、身高和体重无相关性(P0.05)；在锁骨上平面，椎动脉损伤的风险系数与患儿体重呈正相关[P0.05，r＝0.，回归系数(95%可信区间)0.(0.～0.)]。

讨论

虽然超声引导可提高颈内静脉穿刺成功率，减少并发症[1,4]，但因为超声设备、技术培训及费用等原因，超声引导小儿颈内静脉穿刺术未得到广泛普及[7]。体表标志法仍是常用的穿刺定位方法。体表标志定位方法很多，常选择的是Sedillot三角顶点[8]或颈总动脉搏动外侧[9]，但也有少数麻醉医生选择较低位置，如锁骨小切迹处[10,11]。本研究结果表明，从环状软骨水平至锁骨上水平，患儿右颈内静脉穿刺相关椎动脉损伤的风险系数逐渐升高，提示颈部穿刺平面越低，患儿右颈内静脉穿刺相关椎动脉损伤的风险越高。主要原因可能是椎动脉与颈内静脉重叠程度增加，且两血管间距离缩小。而前期研究表明，从环状软骨水平到锁骨上水平，颈总动脉与颈内静脉水平距离逐渐增加[12]，提示选择较低平面穿刺，误伤颈总动脉的风险可能降低。

本研究结果表明，患儿椎动脉直径约为颈内静脉直径的1/3，在环状软骨水平，椎动脉直径与颈内静脉直径差异最小。虽然椎动脉直径远小于颈内静脉直径，在颈内静脉穿刺时也应谨慎操作。患儿椎动脉与颈内静脉间的垂直距离仅为4mm左右，而且椎动脉与颈内静脉侧方距离较小，甚至有重叠现象。如果颈内静脉穿刺时，穿刺偏外、偏深，包括"穿透法"，均有可能损伤椎动脉。既往研究显示，小儿颈总动脉多数位于颈内静脉内侧，但也有部分颈总动脉位于颈内静脉外侧[12,13]。本研究结果表明，患儿绝大多数椎动脉位于颈内静脉外侧深部。如果颈总动脉偏外侧，以颈总动脉作为体表标志时，容易误伤椎动脉。此外，采取后路法行颈内静脉穿刺或经锁骨上行锁骨下静脉穿刺时，也应特别注意椎动脉损伤的可能。

既往对患儿颈内静脉直径与年龄、体重以及身高的关系报道存在争议[14,15]。本研究结果表明，患儿椎动脉与颈内静脉垂直距离与年龄、身高以及体重之间无相关性；在环状软骨平面以及中间平面，椎动脉损伤风险与年龄、身高以及体重之间无相关性，而在锁骨上平面，椎动脉损伤风险与体重有相关性，但相关系数较低。由于本研究中80%的患儿年龄在1～6岁，可能在该年龄段椎动脉与颈内静脉垂直距离、椎动脉损伤风险与年龄无关。本研究未分析椎动脉和颈内静脉侧方距离与年龄、身高以及体重的相关性，因为部分患儿的这两个血管有重叠现象而较难评价。

综上所述，随着颈部平面降低，患儿右侧椎动脉位与颈内静脉逐渐靠近；颈部穿刺平面越低，患儿椎动脉损伤的风险逐渐增加。

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