目前认为，垂体腺瘤的治疗目的是切除肿瘤、缓解临床症状、保护或恢复垂体功能并防止复发。经蝶显微手术是绝大部分（90%以上）垂体腺瘤安全有效的治疗方法，并被视为除对多巴胺激动剂敏感的泌乳素腺瘤之外所有垂体腺瘤的首选治疗方法；放疗、立体定向放射外科、药物治疗等方案对于手术未能治愈的垂体腺瘤发挥着重要作用。在治疗方案的选择上，优先考虑的手术入路是不需要分离鼻中隔粘膜的直接经鼻-蝶入路，对于完全切除、临床治愈的垂体腺瘤，无须常规行放射治疗。
一般来说，手术适用于各种类型较大垂体瘤，微腺瘤中的ACTH型、GH型以及药物治疗不能耐受或治疗不敏感的PRL瘤；药物治疗适用于PRL微腺瘤、TSH微腺瘤以及部分分泌性大腺瘤术后的病人；放射治疗适用于术后肿瘤残留的病人，或不愿意手术的ACTH或GH微腺瘤病人。高龄患者，身体情况差者可选择药物治疗或放射治疗。
经蝶窦垂体腺瘤切除术
经蝶窦垂体腺瘤切除术包括经经口鼻蝶窦入路、经单侧鼻腔蝶窦入路和直接经鼻腔蝶窦入路三种。
（一）适应症
1.绝大多数垂体腺瘤均适合经蝶窦手术切除。垂体微腺瘤和侵蚀蝶鞍主要向蝶窦内生长的肿瘤更应该采用经蝶窦手术切除；
2.对显著向两侧海绵窦和邻近结构侵袭生长的垂体腺瘤，经蝶窦手术难以全切；肿瘤向鞍上发展部分与鞍内部分连接处显著狭窄的垂体腺瘤，经蝶窦手术常常难以切除鞍上发展的部分；前次手术使肿瘤形成多房间隔的垂体腺瘤，经蝶窦手术也难以全切；但这三种情况采用经颅手术时在绝大多数情况下并不能比经蝶窦手术切除更多的肿瘤。鉴于两者在手术创伤、并发症等方面的悬殊差异，仍以采用经蝶窦手术为好。垂体微腺瘤由于蝶鞍扩大不明显，术中蝶鞍定位要求较高，鞍底硬膜出血常常较剧，脑脊液漏和尿崩等并发症相对较多，比切除一般垂体腺瘤需要更娴熟的技巧。
（二）禁忌症
1对显著向额叶或颞叶发展的垂体腺瘤、合并蝶窦急性化脓性炎症的垂体腺瘤，并不适合经蝶窦手术；
2根据手术条件和经验的不同，蝶窦发育较差和合并蝶窦慢性炎症的垂体腺瘤应列为经蝶窦手术的相对禁忌症。
（三）经蝶窦切除垂体腺瘤的术前准备
1Ｘ线平片和断层检查（已被CT鞍区冠状位扫描所代替）
①蝶鞍的大小、形态、左右及前后位的倾斜度，鞍底骨质的厚度及是否完整；蝶窦气化的类型,蝶窦与蝶鞍特别是蝶窦前上、后下与蝶鞍的相互位置关系。指导术中准确辨认蝶鞍；确定鞍底打开的前后位置。
②观察蝶窦隔的位置、数目、形态、厚度，根据蝶窦隔与鞍底的相互位置关系，指导术中确定鞍底打开的左右位置。
2CT扫描或MR检查（常规为垂体平扫+动态增强扫描）
①对垂体微腺瘤要注意垂体的高度、上缘形态、垂体柄的位置，肿瘤的大小、位置、形态、与垂体前叶及后叶的位置关系、与海绵窦的关系。
②对垂体大腺瘤要注意肿瘤大小、形态、内部质地；向鞍上发展的程度、方向；海绵窦受累的类型（推移挤压或侵袭窦腔）、位置、程度，肿瘤与颈内动脉的关系；蝶鞍周围脑池、视神经、鞍上动脉、间脑、脑干等受压的程度及其相互位置关系；残存垂体的位置、大小。
③蝶鞍大小、形态、鞍底是否完整，蝶窦气化的类型、有无炎症息肉，蝶鞍与蝶窦的相互位置关系，蝶窦隔与鞍底的位置关系，肿瘤突入蝶窦的位置、大小，鼻腔内有无炎症息肉、鼻中隔有无偏曲、鼻甲是否肥大、两侧鼻腔的大小。
3垂体功能检查
了解肿瘤激素分泌水平,为疗效判断提供依据；了解正常垂体功能情况,明确是否需要替代治疗,为手术创造安全条件。
4神经眼科学检查
检查视力、视野和眼底情况，了解患者术前视功能的损害程度，作为推断和观察手术疗效的依据。术前视力损害越重（如小于4.0）术后恢复越慢且很难恢复至理想水平；如视力仅为光感或手动，少数患者术后视力有可能没有恢复甚至完全丧失。
5耳鼻喉科检查
了解鼻腔有无炎症、息肉，鼻中隔有无偏曲，鼻甲是否肥大，鼻窦有无炎症。
6鼻腔准备
如鼻腔、鼻窦内有炎症术前要予以控制;术前要剪鼻毛。
7控制并发症
高血压、糖尿病是垂体腺瘤常见的并发症，术前要仔细观察，系统治疗，待病情控制以后再考虑手术。
（四）直接经鼻腔蝶窦入路垂体腺瘤切除术
经单侧鼻腔蝶窦入路垂体腺瘤切除术是在一侧鼻腔的粘膜和上皮交界处切开鼻中隔粘膜，同侧软骨膜下分离鼻中隔粘膜至骨性鼻中隔连接处，继续分离双侧鼻中隔粘膜达蝶窦前下壁，然后沿分开的粘膜通道置入牵开器；直接经鼻腔蝶窦入路是首先沿一侧鼻腔向对侧折断鼻中隔根部，并于近蝶窦前壁处切开分离鼻中隔粘膜，直接置入牵开器。
下面主要介绍直接经鼻腔蝶窦入路的手术方法。
1.一般准备
全麻、1%威力碘消*面部皮肤和双侧鼻腔。
2.选择入路鼻腔
多数情况下作者习惯采用左侧鼻腔入路。但如肿瘤生长明显偏向右侧或左侧则选择肿瘤生长偏向的对侧鼻腔入路。
3.确定进路方向
经术侧鼻腔用剥离子寻找蝶窦前壁和前壁中线外侧的蝶窦开口，沿此方向将牵开器放至蝶窦腹侧壁，并使牵开器前端上缘位于蝶窦口附近。
4.扩大术野
用牵开器前端自鼻中隔根部向对侧折断部分梨骨（鼻中隔根部），再向外侧折断同侧中鼻甲,撑开牵开器扩大术野。
5.切口
弧形切开鼻中隔根部和蝶窦腹侧壁粘膜后翻向外侧（图5-1-1）。注意粘膜的剥离必须在骨膜下进行，尽量保持骨膜的完整，以防鼻中隔穿孔。为防治鼻中隔穿孔，可采用保留鼻中隔软骨的方法，即在剥离左侧鼻中隔粘膜时，从右侧将鼻中隔软骨与前鼻棘和硬腭骨质的连接处向左侧折断，直至鼻中隔骨部（梨骨），然后向上方将鼻中隔软骨与骨部连接处分离，将鼻中隔软骨和左侧鼻中隔粘膜作为一层结构与鼻底粘膜分离。作者推荐采用保留鼻中隔软骨的方法。
图5-1-1直接经鼻腔蝶窦入路粘膜切口
6.进入蝶窦、修正方向
咬除鼻中隔根部少许骨质即进入蝶窦切开蝶窦粘膜（不确定时可以使用带注射器的针头试穿），辨认蝶鞍前壁与下壁转折处，修正牵器指向，好指向蝶鞍前壁与下壁转折处。扩大蝶窦开窗至1.5-2×1.5-2厘米，蝶窦开窗宜中线两侧等大或手术侧稍大，注意保留后下部梨骨做为确定中线的参考标志（图1）。
图1切开粘膜进入蝶窦
7.确定鞍底开窗的位置和大小
根据蝶窦隔与蝶鞍的相互关系，确定中线及鞍底开窗的左右位置和大小。对偏于一侧生长的肿瘤特别是微腺瘤，鞍底开窗可向该侧适当扩大，但两侧尽量不要显露海绵窦。根据肿瘤与蝶鞍的相互关系，确定鞍底开窗的前后位置，一般应以蝶鞍前壁与下壁转折处为中心咬除骨质，或向后方略多于前上方。
8.核实手术方向及诊断
长针穿刺鞍内，以排除鞍内动脉瘤(抽出新鲜动脉血液)手术方向偏斜(抽出脑脊液或新鲜静脉血)如抽出肿瘤组织或陈旧性血液或囊液则可明确诊断。
9.切除肿瘤
×形切开鞍底硬膜，用不同大小和角度的垂体腺瘤刮匙分块刮除肿瘤。对垂体微腺瘤应在显微镜高倍放大下仔细辨认肿瘤及肿瘤周围残存垂体，并进行扩大切除。即依次电凝破坏肿瘤周围薄层垂体和硬膜等结构，以达到根治目的。
先切除鞍内肿瘤，然后切除向两侧海绵窦发展的肿瘤，最后切除向鞍上发展的肿瘤。切除明显向海绵窦发展的肿瘤时常可触及颈内动脉，注意轻柔操作以免损伤颈内动脉和外展神经。对显著向鞍上发展的肿瘤，不要急于向鞍上搔刮，只要肿瘤鞍内与鞍上部分连接处不十分狭窄，在鞍内肿瘤切除后鞍上部分会自动垂落入鞍内，必要时可在鞍内肿瘤切除后通过增加颅内压的方法促使肿瘤进入鞍内。（图2-7）
图2当在鞍底部的宽骨剥离完成时，使用双极电凝轻轻地烧灼暴露的硬膜，包括海绵间窦。我使用大量的FLOSEAL止血基质（Baxter，Deerfield，IL）密封暴露硬膜内的海绵窦和其他静脉湖的出血。硬膜的过度凝固导致硬膜收缩。（该图选自AaronCohen创立的TheNeurosurgicalAtlas，仅供学习交流)
图3大腺瘤切除术的第一步是连续减积术。肿瘤的下极通过环形刮匙刺穿和切碎;吸力去除脱出的组织。步骤从下方开始，然后向后，侧向，最后上方。该顺序防止鞍隔的过早下降及其对肿瘤操作的干扰。鞍隔的早期暴露和下降可能阻碍术者视野，影响肿瘤去除，同时鞍隔有撕裂的风险。（该图选自AaronCohen创立的TheNeurosurgicalAtlas，仅供学习交流)
图4：减积术应继续进入肿瘤的外侧，结束于上段。在逐渐减压后，将肿瘤囊从海绵窦的壁轻轻地剥离。成角度的内窥镜允许我的操作机动的更多扩展视图，使得我可以在直接视觉下解剖肿瘤囊远离海绵窦的内侧壁，而不是使用环刮匙盲目搜索肿瘤的侧极。在该图中，正常垂体的位置以橙色重影。注意使用双手分离技术（Redewfromtew，vanLoveren，Keller*）。（该图选自AaronCohen创立的TheNeurosurgicalAtlas，仅供学习交流)
图5：应仔细检查海绵窦的内侧壁，以清除任何残留的肿瘤。这是一个关键步骤;残余肿瘤将阻止鞍膈后期下降和根本性治愈肿瘤。显微镜的直接视线将不允许这些侧角的足够的可视化。盲目的刮除可导致颈动脉的损伤。（该图选自AaronCohen创立的TheNeurosurgicalAtlas，仅供学习交流)
图6：在切除腺瘤的鞍下部分（特别是侧向部分）后，软腺瘤的任何上方部分的尾部脱出进入鞍隔有助于额外的肿瘤移除。纤维性或隔膜肿瘤（特别是复发性肿瘤）不会自然脱落，使得它们的去除具有挑战性。直接内窥镜可视化允许分区的安全的鞍内锐性解剖。（该图选自AaronCohen创立的TheNeurosurgicalAtlas，仅供学习交流)
图7：腺瘤的前后部分在其切除期间具有一定的挑战，因有损害邻近结构的风险，最常见的是鞍隔。这是另一个常见的无功能性小腺瘤切除的位置;残余肿瘤可以继续引起视神经受压的症状。成角度的内窥镜在该区域提供优异的可视性。可以轻轻地移动腺体以暴露残余的肿瘤。需要适当的骨切除术以避免残留的肿瘤(ModifiedandRedrawnfromTew,vanLoveren,Keller*).（该图选自AaronCohen创立的TheNeurosurgicalAtlas，仅供学习交流)
10.瘤床处理
如无脑脊液漏则无需填塞蝶鞍和蝶窦。如术中出现脑脊液漏则取自体肌肉制成肌肉浆覆盖漏液部位，然后填塞明胶海绵。无需重建鞍底。不填塞蝶窦。（图8-9）
图8：在鞍隔的撕裂和由此产生的脑脊液漏经常发生在盲性强力除去沿着切除腔上方鞍结节上方，鞍隔膜附着与此（插图）。重要的是识别隔膜并在切除过程中保持其完整性。如果意外漏是明显的，我从患者的腹部取合适的脂肪球放在脑脊液漏的确切位置，并避免盲目地和强力地填塞整个蝶鞍，因为这样操作可能导致鞍上占位效应和视力损害(ModifiedandRedrawnfromTew,vanLoveren,Keller*).（该图选自AaronCohen创立的TheNeurosurgicalAtlas，仅供学习交流)
图9：我在经蝶手术后使用腹部脂肪移植术填塞蝶鞍。如果Valsalva动作排除了泄漏，我仍然轻轻地包装泄密封闭隐蔽部位的脑脊液漏。一块骨隔膜或假体用于保持脂肪在适当的位置，并重建鞍底。参见上图中的骨或假体的硬膜外位置。（该图选自AaronCohen创立的TheNeurosurgicalAtlas，仅供学习交流)
11.鼻腔处理
撤出牵开器，复位鼻中隔和切口部粘膜，清理鼻腔内分泌物，双侧鼻腔上中鼻道后上部填塞油纱。
12.术后处理
术后预防性应用抗生素，全麻清醒后即可进食和下地活动，6-12小时内拔除纱条。
（五）经蝶窦切除垂体腺瘤术中蝶窦和蝶鞍定位技巧
1蝶窦定位：
①蝶窦口一般位于中鼻甲后根周围。
②蝶窦口是牵开器前端上缘的安放位置，也是蝶窦开窗的上缘界限。
③多数情况下牵开器前端指向蝶窦前壁下部或中下部即可。
④多数情况下牵开器前端安放在适对中鼻甲后部或稍微偏向上方显露出部分上鼻甲即可。
为进一步使蝶窦打开的位置更为适合切除肿瘤的需要，术前应根据影像学检查仔细分析肿瘤与蝶鞍、蝶鞍与蝶窦、蝶窦腔与蝶窦诸壁、蝶窦前下壁与鼻腔的相互位置关系，调整牵开器前端的安放位置。如垂体腺瘤较小，蝶鞍扩大不明显，牵开器前端的安放位置宜稍微上移。如肿瘤体积较大，蝶鞍下沉较明显，牵开器前端的安放位置宜稍微下移。
2蝶鞍定位：
①根据蝶鞍与蝶窦的相互位置关系,进入蝶窦后首先探查蝶窦的最前上部和最后下部，即可确定两者之间的蝶鞍的位置，和鞍底开窗的高度。
②梨骨恒定位于中线，是确定中线避免左右偏斜的主要解剖标志。
③蝶窦隔与鞍底的相互位置关系，是确定中线的准确标志，对垂体微腺瘤可以利用这一定位关系仅仅打开局部鞍底，切除肿瘤。
④鞍底硬膜总是具有一定的弧度。如打开鞍底后见硬膜呈与影像学检查相符合的弧形，则可确定为鞍底硬膜。如硬膜呈平坦而无蝶鞍弧形的冠状位或水平位，则可能偏斜至斜坡或蝶骨平台。对甲介型蝶窦，也可在准确安放牵开器后，骨凿和咬骨钳去除未气化的骨质，到达蝶鞍。根据硬膜形态的变化可以确定蝶鞍。
原著作者:于春江，部分图片来源：AaronCohen，部分图片来源网络
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