保留子宫动脉上行支的筋膜内子宫切除术式探 [复制链接]

张师前窦晓青王熙清

　目的:探讨保留子宫动脉上行支筋膜内子宫切除术临床应用价值。

方法:符合条件的84例患者,随机分成保留子宫动脉上行支筋膜内子宫切除术组和筋膜内子宫切除术组,观察两组手术各项指标及手术对卵巢功能、性生活及大小便等情况的影响。

结果:研究组与对照组之间的手术及术后近期恢复情况,各指标无明显统计学差异(P0.05),血清FSH、E2对照组术后与术前相比,差异有显著性(P0.05),研究组术后与术前相比,差异无显著性(P0.05)。两组更年期症状的发生率差异有显著性(P0.05)。术后性生活、血糖、血脂水平及大小便情况均无明显改变。研究组术后双侧子宫动脉上行支、子宫动脉卵巢支检出率为%。

结论:保留子宫动脉上行支筋膜内子宫切除术术后近期卵巢功能影响小,性生活质量有所提高,对大小便、血糖、血脂无明显影响,术后子宫动脉上行支及子宫动脉卵巢支的血流基本不受影响,其更远期临床效果

仍需深入研究。

　子宫切除术;完整子宫动脉上行支;筋膜内;卵巢功能

　基于对卵巢与子宫相互关系的研究,旨在切除病变子宫组织的同时保留子宫及卵巢的有效血运,最大限度地减少子宫切除术对卵巢血液供应及解剖位置的影响,避免卵巢功能早衰及残留卵巢综合征的发生,上世纪90年代后期国内外对保留子宫血管的各种术式进行临床研究。我们在原改良式筋膜内子宫切除术基础上[1],保留部分子宫肌层及子宫动脉上行支(AUA)和宫颈筋膜,并对该术式的临床应用价值与筋膜内子宫切除术作对照评估。

1　资料与方法

1.1　研究对象

因症住院行单纯子宫切除术患者,在患者知情同意并医院伦理委员会同意前提下，将符合以下条件者作为研究对象:①年龄35～45岁,无下腹部手术史;②子宫良性病变;③宫颈脱落细胞学检查排除宫颈病变;④阴道不规则流血者,内膜病理检查为良性病变;⑤无潮热、出汗等低雌激素症状。1年内未服用激素类药物,排除内分泌及代谢疾病;⑥无烟酒嗜好,体重在正常范围;⑦妇科及超声检查排除卵巢病变。符合上述条件者84例,其中单纯子宫肌瘤66例、子宫肌瘤合并子宫内膜复杂增生5例、合并功能失调性子宫出血13例。

1.2　方法

1.2.1　分组　研究组41例,35～44岁,平均年龄41.3±3.8岁;产次1～3次,平均产次1.2次;体重48～69kg,平均体重59.7±8.6kg;病种分布:单纯子宫肌瘤32例、子宫肌瘤合并子宫内膜复杂增生2例、合并功能失调性子宫出血7例,行保留子宫动脉上行支筋膜内子宫切除术。对照组43例,36～45岁,平均年龄41.9±4.5岁;产次1～4次,平均产次1.4次;体重46～71kg,平均体重62.3±9.1kg;病种分布:单纯子宫肌瘤34例、子宫肌瘤合并子宫内膜复杂增生3例、合并功能失调性子宫出血6例,行改良筋膜内子宫切除术。术前于早期卵泡期测定卵泡刺激素(FSH)、*体生成素(LH)、雌二醇(E2)及血脂、血糖为基础值。

1.2.2　手术方法[2]

保留子宫动脉上行支筋膜内子宫切除术:开腹娩出子宫,宫颈峡部止血带阻断子宫及卵巢动脉;①高频电刀于宫底部距两侧角部0.5～0.8cm处始楔形切除宫体,保留两侧浆膜及部分肌壁至子宫峡部;②术者左手提拉三角形宫体,以高频电刀沿子宫峡部水平向下旋切至宫颈外口水平,将宫颈管粘膜和鳞柱移行带连同宫体一并切除,去除止血带,0号可吸收线环状螺旋式缝合残留宫颈筋膜,闭合残腔,形成新的实性宫颈;

③0号可吸收线间断内翻缝合保留的双侧肌壁形成肌性圆柱体。进针部分超过整个肌层前后缘的1/2,线结埋藏于肌性圆柱体的内部,遇有螺旋动脉应单独结扎处理。切除范围如图1示。筋膜内全子宫切除术:同文献[1]。

图1　保留子宫动脉上行支筋膜内子宫切除术

1.2.3　随访方式与内容

　调查表内容包括术前信息(FSH、LH、E2、血脂、血糖、月经情况,术前性生活、妇科查体、术前诊断),术中信息(手术时间、出血量),术后信息(排气时间、术后24小时拔尿管尿潴留发生、下床活动时间、术后发热、切口愈合情况、住院天数、术后出血),术后1、6、12个月随访结果(内容包括:FSH、LH、E2、血糖血脂、更年期症状、性生活、大小便习惯的改变、子宫动脉血流动力学)。随访行妇科检查,观察阴道粘膜及残端愈合。更年期症状采用Kuppermann评分法[3]:35分为重度,20～35分为中度,20分为轻度。

1.3　仪器及试剂

1.3.1FSH,LH,E2　应用GC放射免疫γ计数器测定,试剂盒购自天津宝鼎医学生物工程公司。血糖、血脂分析采用日立大型全自动生化分析仪,试剂购自宁波慈城生化试剂厂。

1.3.2AlokaSSD三维超声仪,阴道探头频率5.0MHz。子宫动脉上行支测量位于子宫颈内口水平上25px处;子宫动脉卵巢支(UOA)测量位置在卵巢固有韧带处。探索血管并调整取样夹角,当显示连续、稳定的频谱时冻结图像,计算下列参数:搏动指数(PI)、阻力指数(RI)和收缩期峰值速度(Vmax)。

1.4　统计学处理　数据由SPSS软件包处理,采用t检验和χ2检验。

2　结　果

　　研究组41例,失访2例,对照组43例,失访3例。两组患者年龄、产次、体重及病种分布比例之间,差异均无显著性(P0.05)。术前各项监测指标均在正常范围内,FSH均15U/L。术毕研究组所形成的“小子宫”及双侧附件色泽均正常,血运良好。术后妇科检查,研究组阴道粘膜色泽及弹性良好,新形成宫颈愈合好,无肉芽组织,新形成小宫体随访6个月后已无压痛等不适。对照组4例出现阴道干涩症状,新形成宫颈愈合好,无肉芽;随访至6个月时,2例有下腹不适。2.1　术中、术后有关指标的比较　见表1,各项指标无明显统计学差别(P0.05)。研究组2例及对照组4例术后7天内少许阴道血性分泌物。

表1　两组术中、术后有关指标的比较

2.2　术后随访结果

2.2.1　血清FSH、LH、E2　对照组随访第1月起FSH明显升高,随访至第6月起E2明显下降,均较术前差异有显著性(P0.05)。该两项指标在研究组虽有小幅度变化,但与术前相比无统计学差异。两组LH水平亦无明显改变,差异无显著性(P0.05)。见表2。

2.2.2　血糖、血脂　两组术后均略有升高,但与术前相比较差异无显著性(P0.05),两组之间比较差异也无显著性(P0.05)。见表3

2.2.3　子宫动脉上行支、子宫动脉卵巢支及PI、RI、Vmax　研究组术后双侧子宫动脉上行支、子宫动脉卵巢支检出率为%,证明子宫动脉上行支、子宫动脉卵巢支保留完好。两组双侧血流检测值差异无显著性,故选择左侧数值进行统计学计算。术前血流均呈现低阻高速,术后PI及RI较术前均有所升高,Vmax降低,但三者术前、术后比较差异均无显著性(P0.05)。见表4。

2.2.4　更年期症状及大小便情况　研究组2例出现潮热症状;对照组10例出现潮热、心悸等症状,其中5例评分在37分以上,为重度更年期症状。更年期症状发生率分别为2.6%和25%,两者相比差异有非常显著性(P0.01)。术前、术后6个月、术后12个月评估性生活的情况,结果发现术后性生活满意度增加者分别为44.4%和37.1%,其中两组都有少数患者术后有性欲的增强。研究组2例出现泌尿系统症状,仅1例主诉大便困难,对照组分别有3例和2例,两组比较,差异无显著性(P0.05)。

3　讨　论

3.1　子宫与卵巢功能的相互依赖性

子宫不仅是卵巢激素的靶器官,还在解剖和内分泌功能上与卵巢有着密切的联系。两者均接受双重的动脉供应,子宫的血液供应来自子宫动脉及卵巢动脉的子宫支,卵巢的血液供应来自卵巢动脉及子宫动脉的卵巢支,文献报道子宫动脉卵巢支的血液供应占卵巢血供的50%～70%[4]。研究表明[5],子宫还能够分泌多种活性物质如激素、细胞因子和酶类等,对卵巢功能进行调节,保持子宫与卵巢间内分泌的动态平衡。由此可见,子宫与卵巢解剖与生理之间相互依赖又相互影响,此为本项临床研究的理论依据。

3.2　子宫切除术与卵巢功能早衰　多数研究认为绝经前切除子宫,卵巢功能会衰减,手术时年龄越小,发生卵巢衰退的几率越大[6]。本研究与文献报道类似,对照组术后第1月FSH即有明显升高,与术前相比差异有显著性(P0.05),随访至第6月起E2有明显下降,与术前相比差异有显著性。研究组虽有小幅度变化,但与术前相比无统计学差异。LH水平两组均无明显升高(P0.05)。证明传统子宫切除术对卵巢功能确有影响,保留子宫动脉上行支的手术具有保留子宫动脉及卵巢靶组织双重效应,可有效避免对卵巢功能的影响,术后彩色多普勒检测子宫动脉上行支、子宫动脉卵巢支检出率为%,PI及RI虽有所升高,Vmax略有降低,但三者与术前比较差异均无显著性(P0.05),提示来自子宫动脉的卵巢血运未受影响,这与内分泌检测结果相印证。

　典型的潮热症状对于判断子宫切除患者卵巢功能衰退最有意义。邓成艳等[7]研究子宫切除术后卵巢功能发现,患者出现潮热症状的平均年龄为44.64岁,比正常人群提前两年,二者相比差异有非常显著性(P0.01)。本研究中,研究组与对照组更年期症状的发生率分别是2.6%和25%,推测与来自子宫的血供阻断对卵巢功能的影响有关。此外研究组不切断卵巢固有韧带,术后形成的“小子宫”可以使卵巢维持在正常的解剖位置,后腹膜完整无损也避免了对卵巢血管的牵拉。

　　证据表明,自然或手术绝经后雌激素水平低下是动脉粥样硬化及冠心病的重要风险因子[3]。杜丹丽等[8]观察,育龄期女性在子宫切除术后半年即可出现雌激素水平明显下降,TG、低密度脂蛋白(LDL)、ApoB浓度升高,HDL、ApoA1明显下降,本研究中术后血脂水平呈波动性变化,与文献报道类似。

　子宫切除对性生活及大小便的影响,国内外报道不一。多数研究者认为,子宫切除术并不影响性生活的质量[6,7]。本研究中两组患者性生活质量均有不同程度的提高。两种术式对大小便的近期影响较小,筋膜内子宫切除术几乎不损伤宫颈周围的盆神经丛,对盆底功能的影响较小,而保留子宫动脉上行支的筋膜内子宫切除术,几乎没有损伤子宫的各组韧带及血液供应,因此对盆底的功能影响可以降至最低,相信随着随访时间的延长,更能显现出该术式的优点。

3.3　保留子宫动脉上行支筋膜内子宫切除术相关技术问题　

单纯行保留子宫动脉上行支的次全子宫切除术,手术简便、快捷,手术切除范围为子宫体中心区,故又称为“子宫体倒三角切除术”,其缺陷是保留子宫颈癌的好发部位[2]。本研究保留子宫动脉上行支的筋膜内子宫切除术,操作限于宫体及宫颈中心区,理论上讲周围脏器(尤其是输尿管)损伤的概率极低。然而出血与感染是该手术不容忽视的问题,由于残存宫颈筋膜及残存部分子宫肌层的缝合方法千差万别,一旦缝合不牢而残存死腔,术后出血及感染的机率将会增大。本研究开始时曾有2例患者出现手术后发热,排除其他感染因素,考虑为残腔出血感染,经改进缝合方式,以环状螺旋式缝合残留宫颈筋膜,所形成“宫颈”闭合严密,术后无阴道流血发生,而残留子宫肌层缝合以间断内翻缝合为首选,进针部分超过整个肌层前后缘的1/2,子宫前后壁缝合部分有交叉重叠,且线结埋藏于肌性圆柱体的内部,形成的“小子宫”外观光整,避免创面大引起的肠粘连等并发症。经过上述改进,术后病率明显降低。我们体会,高频电刀止血可靠,避免钳夹造成组织损伤,大大降低了手术难度及术后病率。

　　筋膜内子宫切除术临床应用比较广泛,资料业已证明其优越性。本研究以其做为对照组从手术情况、术后恢复、对卵巢功能、性生活及大小便的影响等方面研究同时保留子宫动脉上行支的临床应用价值。结果发现,保留子宫动脉上行支筋膜内子宫切除术并不增加手术难度和术后并发症。我们认为,该术式可作为年轻女性切除子宫的首选术式。