病例提供
张*教授
医院
患者在气管支架置入之后行气道肿瘤切除术，快速顺序诱导，置入导管后通气不畅，气道峰压升高，呼气末二氧化碳分压（PETCO2）降至10~12mmHg，听诊双肺布满哮鸣音。而后加深麻醉，给予抗过敏处理后，气道阻力仍未改善，PETCO2波形消失，双肺呼吸音消失。紧接着纤支镜引导下插管失败，仅见一团灰红色组织阻挡，此时脉搏血氧饱和度（SpO2）降至40%，心率也在不断下降。患者到底发生了什么？如何抢救患者，使之转危为安？
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病例讨论
袁红斌教授
海*医院
罗 艳教授
上海交通大医院
吴镜湘教授
上海交通大学
医院
苏殿三教授
上海交通大学医学院
医院
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病例摘要
患者，女性，78岁，身高cm，体重88kg，体重指数（BMI）31kg/m2
现病史：患者于3月前无明显诱因出现胸闷气促，无发热，偶有咳嗽咳痰，以刺激性干咳为主，无头晕恶心，无明显四肢乏力，无胸痛。
既往史：患者有高血压病史，血糖异常，间断服用药物控制血压、血糖；术前2天于外院行气管支架置入术。
药物过敏史：对磺胺类药物过敏。
现用药：无
拟行手术：胸腺切除术
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术前检查
生化检查：血糖（Glu）水平6.8mmol/L，肝肾功能电解质、凝血功能、甲状腺激素未见明显异常
心电图：窦性心律；T波改变
心脏超声：左房增大，左室壁增厚；左心收缩功能正常，左心舒张功能轻度减退，左室射血分数（LVEF）73%
外院检查
年
5月17日
患者至大连医院就诊，甲状腺及颈部淋巴结B超示：胸骨上窝实质性占位，甲状腺弥漫性病变，双侧甲状腺及颈部淋巴结未见明显异常。
5月21日
颈部CT平扫示：甲状腺密度不均，胸骨后甲状腺肿块影，气管受压。
5月29日
胸部CT平扫＋气管三维重建示：甲状腺弥漫肿大，最大截面积3.5×6.4cm，气管受压，最狭窄处直径1.0cm。
6月29日
我院胸部CT平扫＋气管重建示：前上纵膈占位，考虑胸腺来源肿瘤可能；气管受压2cm，最狭窄处直径0.4cm，在隆突上方2cm。
7月04日
患者胸闷气促加重，胸外科医生考虑手术麻醉的可行性差，遂让患者于7月5日先至医院行气管支架置入术，术后患者气道直径为0.8cm。
术前评估：张口5cm，头颈活动度可，Mallampati分级Ⅰ级；无上腔静脉综合症表现；临床心功能Ⅱ级；美国麻醉医师协会（ASA）分级Ⅱ级；选择6.5#气管导管，备6.0#气管导管。
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麻醉过程
麻醉方式：全麻，备纤维支气管镜。
麻醉准备：建立外周静脉通路；常规监测外＋A-line，预充氧，开始麻醉诱导。
诱导用药：咪达唑仑1mg＋利多卡因80mg＋丙泊酚80mg，通气无碍，PETCO2波形正常；给予芬太尼0.2mg+顺式阿曲库铵15mg，通气良好。
突发事件
肌松药物起效后，追加丙泊酚加深麻醉。住院医生置入6.5#气管导管有阻力，气囊末端在声门口，充气后通气良好。考虑到可能会损伤声带，换用6.0#气管导管，插管时仍有阻力，稍一旋转后顺利插入，但连接麻醉机后患者通气不畅，气道峰压40mmHg，PETCO2降至10～12mmHg，听诊双肺布满哮鸣音。
处理措施：遂用七氟醚加深麻醉，沙丁胺醇喷雾，静脉推注甲强龙80mg+肾上腺素μg，气道阻力未改善，PETCO2波形消失，听诊双肺呼吸音消失。
重新插管
纤支镜检查发现，气管导管前有一团灰红色的组织，引导插管失败。此时患者SpO2开始下降，心率增快。麻醉科医生考虑两种可能：第一，气管导管插入食道；第二，气管支架移位，肿瘤重新压迫气管导致完全阻塞。
因此，选择重新置入6.0#气管导管，结果仍然无法通气，无PETCO2波形，患者气道阻力极高，无法通气给氧。SpO2持续下降至40%，心率也开始下降，外科医生已经准备心外按压，肾上腺素抽好备用。
处理措施：麻醉科医生将气管导管再插深2cm，仍然无PETCO2波形，手控呼吸时气道阻力虽然很高，但感觉似乎有气进入，再行手控高频通气，SpO2逐渐回升至88%～92%；紧急联系心外科医生经右股动静脉建立体外循环（CPB）改善氧合，手术在CPB下进行；CPB建立后，再次使用纤支镜检查气管，发现气管支架上部仍然在原位；呼吸科医生术中使用纤维支气管镜检查气道，发现气管支架末端肉芽肿组织，其上附着大量脓性分泌物（图1、2）。
图1、2气管支架末端肉芽肿组织
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深入思考
问题1
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先放置气管支架再手术，还是直接进行气道肿瘤切除手术，如何选择？
■ 直接进行手术
罗艳教授：患者气道重度狭窄，最狭窄处直径0.4cm，这并非是“麻醉禁忌”。上海交通大医院一向秉承“解决患者不适症状，保证患者安全舒适为先”的理念，因此面对此类困难气道，可以在患者出现呼吸困难等症状之前及时进行手术。苏殿三教授：事实上可以不放置气管支架而直接进行手术，也可考虑在术中使用体外膜肺氧合（ECMO）。
■ 先放置气管支架再手术
张*教授：患术前放置气管支架实际上解决了气道狭窄问题，减少了麻醉诱导及插管风险。袁红斌教授：对于气道狭窄的患者，我们应当根据狭窄程度进行分类处理。患者最狭窄处直径为0.4cm，能够选择的气管导管型号有限（6.0#气管导管内径为6mm）。插入气管导管过细会造成呼吸管理困难，容易导致二氧化碳蓄积。因此，术前先放置气道支架更加安全妥当。吴镜湘教授：对于这类肥胖且气道狭窄的患者，可以在术前先放置气管支架，解决气道狭窄问题，缓解胸闷等症状；术前评估患者能够插入气管导管的合适内径，预防气道软化，利于术后拔管。麻醉科医生可以根据术式（正中劈胸、侧胸入路）综合考量，采取合适的插管方式和气道工具。
问题2
?
全麻诱导时气道压升高、PETCO2波形消失，此时发生了什么情况？
袁红斌教授：此时可能是由于过敏反应引起的“静默肺”，这在临床中也是常见的。但是病例中相应的处理无效，应当迅速考虑为气道问题，使用纤支镜检查明确原因。苏殿三教授：此时也无法排除支气管痉挛可能。吴镜湘教授：除了以上原因，我们也需要考虑气管支架移位的可能性。插管过程中支架移位而卡在隆突附近，也可造成上述情况。罗艳教授：不能排除气管支架移位的可能性。气管插管前我们应当进行预判，衡量声门处到最狭窄部位的距离，以及具体的插管深度，然后在纤支镜引导下进行插管。张*教授：患者气道最狭窄处在隆突上2cm，气管支架位于隆突上1cm，长度为4cm。当时麻醉科医生怀疑两种可能：①气管导管插入食道；②气管支架移位，肿瘤重新压迫气管导致完全阻塞。
问题3
?
重新插管后患者血氧下降、心率下降，此时应该怎么办？
吴镜湘教授：拔掉气管导管之后面罩通气，同时准备ECMO。袁红斌教授：ECMO这类抢救措施是最后一道防线，但麻醉科医生首先应当迅速处理困难气道，在拔管后托下颌面罩通气或者插入喉罩给氧，以保证患者有效氧供。苏殿三教授：由于患者气道阻塞部位不明确，气管切开也不可取。
问题4
?
对于已预料到的困难气道，清醒慢诱导插管是否更好？
张*教授：如果麻醉科医生在手术前考虑到患者存在肉芽组织、痰痂阻塞气道的情况，选择清醒慢诱导插管更适合。
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手术过程
胸外科医生胸部正中切口劈开胸骨探查肿瘤，肿瘤位于前上纵膈向颈部延伸，压迫无名静脉、上胸段气管，挤压左侧颈内动脉。术者完整切除肿瘤（图3），解除压迫，创面止血。
图3切除的肿瘤
CPB支持下换用7#加强气管导管，尖端至隆突上1cm，通气情况良好。之后给予鱼精蛋白中和肝素后撤除CPB。术毕护送患者带管返回病房后，用呼吸机支持通气。
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术后转归
术后第一天，患者清醒，呼之能应，在气管镜室纤维支气管镜下拔管，同时拔除气管支架。拔管后，吸出大量黏痰，拔管后观察没有异常；术后第六天，患者出院。
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知识点回顾
金属（镍－钛）气管管内支架是治疗气道狭窄重要方法。支架置入术后肉芽肿形成的情况相当普遍。主要由于气管粘膜损伤，气管阻塞性炎性肉芽增生；气道长期狭窄，大量痰液浓缩不能排出，支架术后导致大量排痰，易阻塞气道。动物研究发现，气管支架虽然安全性和组织相容性较好，但组织病理学发现存在不同程度气管内小的溃疡、局限性的囊样病变和肉芽肿。
支架置入术后肉芽肿形成的处理措施包括异烟肼、地塞米松、阿米卡星方案雾化吸入；射线体外照射；Nd:YAG激光消融；高频电刀肉芽肿消融。
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麻醉管理总结
此类患者术前访视应了解气管支架位置，支架置入前后的影像学资料，患者症状是否改善等问题；应对气管支架安装后可能发生的问题有清楚了解；术前请呼吸科会诊，安排纤维支气管镜检查，湿化排痰；麻醉诱导考虑清醒插管的可能。
图4长时间带管、气管支架置入术后患者术前准备
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