北京专业白癜风医院是哪家 http://yyk.39.net/bj/zhuanke/89ac7.html翻译:曾小康编辑:杨靖
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摘要
目的:介绍急性缺血性脑卒中重症监护管理的最新进展。
方法:对急性缺血性脑卒中治疗的5个一般方面进行叙述性回顾:再灌注策略、血管内血栓切除术麻醉、重症监护病房管理、颅内并发症和伦理考虑。
结果:采用有效的再灌注策略，包括静脉溶栓和血管内血栓切除术，彻底改变了急性缺血性卒中的管理，改变了患者的预后。急性治疗的目的是在不可逆的组织损伤发生之前恢复血流量到缺血半暗带。为了优化患者的预后，还必须预防或纠正继发性损伤，如低血压、高热或高血糖，这些损伤可扩大半影区。因此，ICU对急性缺血性脑卒中患者的管理重点在于系统生理稳态的优化、颅内并发症的管理以及再灌注治疗后的神经和血流动力学监测。细致的血压管理对改善预后至关重要，尤其是对接受过再灌注治疗的患者。
结论:虽然共识指南可用于指导急性缺血性卒中后的临床决策，但许多推荐干预措施的高质量证据有限。然而，一系列的医学、血管内和外科策略，如果及时和一致地应用，可以改善长期中风的预后。
关键词:急性缺血性脑卒中，减压颅骨切除术，血管内血栓切除术，半影，溶栓，重症监护，麻醉
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引言
尽管在过去十年中死亡率和残疾有所下降，急性缺血性中风(AIS)仍然是世界范围内第三大死亡原因和导致永久性残疾的主要原因，造成了巨大的社会和经济后果。AIS后，脑血流量低于缺血阈值(基线的10%-25%)的临界减少，最终导致病灶核心的神经元不可逆死亡。核心周围的组织，通常被称为缺血半影，功能受损，有进一步损伤的风险(图1)。虽然向半影的血流量和氧气输送减少，但由于侧支动脉的供应，该组织可能仍然存活。因此，如果血液循环能够通过，那么治疗性抢救就有了可能。除了血流量的减少，其他因素，包括兴奋性*性、氧化应激和程序性细胞凋亡的介质，也决定了半脑区神经元存活或死亡的可能性。此外，脑卒中后急性期介导细胞死亡的信号可能促进了恢复期的修复(图1)。
一小部分AIS患者(约15%-20%)需要进入重症监护室(ICU)。即使是那些最严重的中风患者，如果及时、一致地应用一系列的医疗、血管内和外科治疗策略，也可以改善长期预后。本文将回顾这些策略，并向读者介绍AIS重症监护管理方面迅速发展的变化。
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再灌注策略
在过去的一段时间里，有效的再灌注策略的引入彻底改变了AIS的管理。20年，改变了患者的治疗结果。
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静脉溶栓
在AIS发病4.5h内静脉注射(IV)组织纤溶酶原激活物(tPA)溶栓(0.9mg/kg)在3-6个月内增加良好的功能结果的可能性[改良Rankin评分(mRS)0-1]约三分之一，尽管合并较高的症状性颅内出血，但不增加死亡率。早期治疗(3h)与更大的比例效益相关，当中风发作后3小时内开始静脉溶栓时，需要治疗的数目为10例，3至4.5开始治疗为19例。与tPA相比，Tenecteplase是一种改良的纤溶酶原激活剂，具有更高的纤维蛋白特异性(降低全身出血的风险)和更长的半衰期。然而，tPA是目前唯一经批准用于AIS术后静脉溶栓的药物。
在目前的指南下，tPA用于治疗症状出现的时间已知小于4.5小时，计算机断层扫描(CT)上没有广泛低衰减区域的AIS患者。磁共振成像(MRI)或CT灌注成像已被用于评估卒中发作时间不确定的患者IVtPA的疗效和安全性，或用于延长治疗窗口。IVtPA不匹配弥散加权成像和FLAIR成像相比安慰剂的患者，在不清楚中风发病的时间的局部缺血，导致明显更好的90天的功能性结果，尽管tPA组(如溶栓试验)存在较高的颅内出血。最近,一个多中心、随机、安慰剂对照试验，AIS患者自动灌注成像检测到可抢救的大脑区域，发现在中风发作4.5和9.0h使用溶栓,或者当患者醒来出现中风症状时，与安慰剂相比，没有或轻微神经功能缺陷的患者比例更高。
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血管内血栓切除术
在大血管闭塞(LVO)患者中，tPA常常不能实现再通，即tPA不能再通，例如，颈内动脉和大脑中动脉(1段)。在卒中发生后6小时内将血管内血栓切除术(EVT)加到静脉血栓栓塞治疗(IVtPA)中，可使24小时的血管造影再通率和90天的功能独立性提高一倍。具体地说，在不增加症状性脑出血或全因死亡率的情况下，EVT与mRS中一个或多个点改善的可能性增加2.5倍相关。这种效果在所有年龄组和不符合tPA的患者中是一致的。通过CT或MR血管造影证实LVO，缩短血管再通时间，使用更新的设备和技术(如支架回收器)提高再灌注率，优化了患者选择，这些都有助于改善EVT的预后。
静脉tPA是否可以安全省略之前，EVT仍有一个问题的辩论。对包括名患者在内的20项研究的荟萃分析发现，直接血栓切除术与tPA桥接治疗相比具有相似的安全性和有效性。静脉tPA在10例符合evt条件的患者中有1例再灌注成功，部分患者无需血管内干预。然而，静脉溶栓的启动可能会延迟机械取栓的开始，并有血栓扩大的风险。目前的指南建议所有合适的患者接受EVT(补充材料1)，并且即使正在考虑EVT，符合条件的患者也应该接受tPA。
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延长治疗窗口
血管内血栓切除术以前只考虑出现中风症状少于6小时的患者，因为此时缺血组织可能已经梗死，血流量恢复的出血转化风险可能超过血运重建的任何益处。在考虑是否有资格进行EVT时，卒中的发病时间通常被认为是患者最后一次病情好转的时间。在实践中，实际的中风发作时间可以更短(例如，醒后卒中)，排除许多病人从干预中获益。
基于临床症状与神经影像学的不匹配，两项重要的试验表明EVT对6小时以上的前循环LVO卒中的疗效。DWI或CTP评估与临床不匹配的正在经历的觉醒和迟发性中风(DAWN)神经干预随机试验，例LVO患者，灌注成像显示为小的缺血核心，但临床症状严重，提示半影体积大，(称为核心:临床失配)，且均在最后6-24小时已知，接受最好的医疗管理(n=)或没有(n=99)EVT，与单独治疗相比，血栓切除术的致残率相对降低了70%以上，并且具有更高的功能独立性(mRS0-2)(48.6%vs.13.1%)。需要治疗的人数是2.8，还有2例改善了90天残疾评分。同样,在成像评价后的血管内治疗缺血性中风(DEFUSE-3)试验,前循环LV患者梗塞核心之间的不匹配的实现预定义的标准和界限不明的组织,和最后是6-16h之前,也被随机分配接受最好的治疗(n=92)或没有(n=90)EVT。血栓切除术与单独药物治疗相比有一个非常显著的好处，mRS分数分布有向更好的方向转变，90天的结果和较大比例的mRS患者评分0-2。这些研究提供了强有力的证据，从中风发作6小时以上使用EVT的神经影像学资格标准为基础，并确定一个新的队列患者谁可能受益于这种干预。
尽管有可能延长治疗窗口，但缩短卒中发作时间至治疗时间可大大改善功能预后。因此，必须尽快进行EVT。与tPA不同的是，血管内介入治疗需要专业服务，医院都无法提供。如果患者被直接送往最近的综合卒中中心，能够同时提供tPA和EVT，或者在第二次转移到综合卒中中心进行EVT之前，在初级卒中中心接受早期tPA治疗，结果是否会改善尚不确定。在距离综合性卒中中心很远的社区，这是一个特别重要的问题。最近的一项系统回顾和荟萃分析发现，直接进入综合卒中中心的AIS患者可能比那些最初接受治疗的患者有更好的90天预后，即便在初级卒中中心进行静脉溶栓治疗，在再灌注成功率、有症状的颅内出血或90天死亡率方面的治疗途径无差异。然而，作者指出了现有证据的主要局限性(回顾性研究和选择偏差)，并强调需要有足够的动力、多中心随机对照试验来回答这个问题。
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血管内血栓切除术麻醉
选择全身麻醉(GA)或有意识镇静(CS)EVT仍然是一个有争议的问题，对结果的影响还没有定论。GA和CS的相对优缺点如表1所示。
多项回顾性研究表明，与CS相比，GA与较差的神经结果相关，但这些发现尚未在随后的前瞻性随机对照试验中重复。补充材料2综述了EVT过程中GA和CS的重要研究。当GA纳入常规工作流程，收缩压(BP)维持在mmHg时，接受GA的患者EVT后的预后并不比接受CS的患者差。鉴于这种平衡，以及麻醉和重症监护神经科学协会(SNACC)推荐的，EVT麻醉技术应个体化。
EVT麻醉的目的见补充材料3。任何程序前评估或干预，包括用于血压监测的动脉放置，都不应延迟程序的开始，因为EVT具有时间有限、紧急的性质。无论麻醉技术如何，在EVT过程中精细的血流动力学控制是至关重要的;指南建议收缩压应保持在至毫米汞柱之间，而不考虑以前的静脉tPA。侧支灌注维持半影生存直到完成再灌注，这在许多病人中可能依赖于血压。因此，通过维持血压在表示值直到再灌注发生来避免低血压是的主要管理目标。与基线相比，平均血压降低10%以上是CS下EVT患者预后不良的一个重要危险因素。一项单中心研究发现，有近40%的患者在CS期间需要干预才能将血压维持在目标范围内，这表明在所有EVT过程中都需要麻醉师的常规存在。同样，即使平均血压的小幅降低，也与GA下EVT术后的不良预后有关。在一项研究中，平均血压低于基线10毫米汞柱的降低与良好预后的几率有关。再灌注前的最低血压与功能结果之间的关系似乎依赖于美国国立卫生研究院(NationalInstitutesofHealth)的卒中量表评分(NIHSS);那些中风更严重的人很可能无法忍受血压的适度下降。在接受GA治疗的患者中，将术中血压控制在术前水平之上20%，可以获得更好的功能结果。重要的是，在再通成功后，在与神经介入医生沟通时，应调整(降低)血压目标，以将高灌注和出血转化的风险降至最低。
在EVT过程中，密切监测氧合和通气也是非常重要的。FiO2不应高于维持正常氧的要求，即，SpO%，PaOmmhg，过度通气/低通气应避免。高血糖应根据机构协议维持(见下文)。如果符合标准拔管标准，应在手术结束时将患者叫醒并拔管，以便进行早期神经学评估。
如果需要保护气道、维持氧合和通气参数或管理颅内压(ICP)，麻醉医师应准备好迅速从CS转换为GA。此外，EVT相关的并发症应该被预测和迅速治疗。如果导管引起的脑出血，肝素应立即使用鱼精蛋白拮抗和收缩压保持mmhg，以减少进一步缺血损害的风险。
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重症监护管理
对AIS的介入治疗使得越来越多的脑卒中患者进入ICU。ICU入院的适应症可能因不同的中心而异，这取决于当地卒中单元可提供的护理水平。进入ICU的一些常见适应症如表2所示。除了临床状况外，决定是否将中风患者收住ICU还应基于患者可能的预后和已知的意愿。虽然没有具体的证据来指导EVT后的管理，ICU设置允许更频繁的神经评估以及更积极的血压监测和管理。格拉斯哥昏迷量表评分通常用于评估ICU的全脑神经系统状况，但像NIHSS这样的卒中严重程度评定量表更客观地量化了与卒中相关的损害。NIHSS是一个42分的量表，由11个项目组成，每个项目得分在0到4之间;它用于评估中风的严重程度和预后，并进行系列评估。
ICU对AIS患者的管理重点在于系统生理稳态的优化、颅内并发症的管理、再灌注治疗后的神经系统监测(图2,3)。
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气道及呼吸管理
AIS呼吸系统并发症的发生率较高，可能由神经性和非神经性原因引起，包括吞咽困难、肺炎、肺误吸、水肿和栓塞、急性窘迫呼吸综合征和呼吸肌无力。对呼吸支持和气道保护的需要与AIS术后更糟的结果相关，如果生存质量有意义的生存几率极低，许多医生仍然不愿意开始气管内插管和机械通气。在缺乏高质量的数据,决定气管插管应由临床特征如格拉斯哥昏迷评分分数低,保护气道反射损失,增加了ICP的迹象,梗塞大小2/3的大脑中动脉区域或中线移位,I型及II型呼吸衰竭或癫痫发作。
通气指标尚不清楚，但通常建议维持正常碳酸血症(PaCO-45mmHg)和SpO%。入院后最初几小时的低氧血症(SpO%)与AIS后死亡率翻倍有关。一项大型随机对照试验发现，常规补充氧没有任何益处，在某些情况下，补充氧可能是有害的。因此，指南建议在非低氧血症AIS患者中应避免氧疗，并且补充氧气只提供维持SpO%。
AIS患者应尽快拔除导管，既实用又安全。当需要延长通气时间或气道保护时，有些可能需要气管切开术，但气管切开术的最佳时机仍不清楚。在神经危重症试验2(SETPOINT2)中，卒中相关早期气管切开与延长经气管插管的比较，旨在确定通气性卒中患者气管切开的最佳时机，并阐明早期气管切开是否能获得功能预后方面的益处。脱管需要内镜下确认吞咽是否充足，如果没有，考虑经皮胃造口喂养。最近的一项随机对照试验表明，咽电刺激改善了AIS术后吞咽功能，增加了气管切开患者脱管的比例。
（未完待续）
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