北京哪家医院治白癜风比较见效 http://pf.39.net/bdfyy/为试图降低全球心搏骤停相关的死亡率和致残率，急救医务人员除了早期启动心肺复苏（CPR）和快速除颤，几乎无有效的治疗方法。50多年来，心搏骤停的治疗策略包括使用各种药物，但药物治疗证据有限。
肾上腺素对心搏骤停的患者具有潜在的益处，它通过α-肾上腺素能受体收缩外周血管。这增加了CPR期间主动脉舒张压，从而增加冠状动脉血流和自主循环的恢复。而对心脏的潜在危害是其通过β-肾上腺素能受体引起心律失常、增加心肌氧耗并增加再次心搏骤停的风险。此外，α-肾上腺素能受体激活引起血小板激活，促进血栓形成且损害大脑皮质微血管的血流量，反而加重了CPR期间和自主循环恢复后脑缺血的程度。
尽管目前已经有一些研究评估肾上腺素在心搏骤停中作用，但因其中混杂因素多，目前对心搏骤停中肾上腺素对神经系统的副作用尚不明确。由英国国立卫生院健康技术评估项目、不列颠心脏基金会及威尔士健康卫生委员会等资助的PARAMEDIC2（肾上腺素作用的院前评估：监测心搏骤停药物治疗的有效性）试验，进行了为期三年的多中心、随机、双盲、对照研究，旨在确定肾上腺素用于治疗院外心搏骤停的利弊。研究结果发表于年7月18日在线刊发于NEnglJMed杂志。
背景
由国际复苏领域的七个主要组织组成的国际复苏联络委员会呼吁以安慰剂为对照从而明确肾上腺素在心搏骤停治疗中的安全有效性。
方法
试验设计：本试验是由英国华威大学主导，五个国家医疗救护服务机构参与的一项为期三年的多中心、随机、双盲、对照研究。
患者纳入标准：年龄≥16岁，接受试验培训的医务人员提供的高级生命支持的院外心搏骤停的患者。
主要排除标准：孕妇，年龄＜16岁，过敏或哮喘引起的心搏骤停，在试验培训的医务人员到达前给与肾上腺素。另外，一个医疗救护服务机构依据当地的*策排除了创伤患者的心搏骤停。
随机对照方案：患者被随机分为两组：肾上腺素组和安慰剂对照组。
主要观察指标：患者30d生存率。
次要观察指标：入院时患者的生存率，住院时间，住ICU时间，出院时和3个月时患者的生存率，出院时和3个月时患者的神经系统结局。
结果
共收集了例患者资料，最终有例患者符合研究标准纳入研究，其中肾上腺素组例患者，安慰剂对照组例患者。肾上腺素组共收集例患者数据，对照组共收集例患者数据。两组患者基本信息无显著差异。
主要结果：肾上腺素组30d存活的患者有3.2%（共例），而对照组为2.4%（共94例）。
次要结果：两组患者入院时的生存率无显著差异；两组患者出院时良好神经系统结局的比例无显著差异；而出院时肾上腺素组严重神经系统损害的患者较对照组多（31.0%vs17.8%）；出院时两组患者存活率无显著差异；3个月时两组患者的生存率和神经系统结局无显著差异；两组患者住院和住ICU时间无显著差异。
出院时患者具有良好神经系统结局的情况
（图中0分为无神经症状，6分为死亡，3分以下为出院时患者神经功能结局良好）对照组与肾上腺素组3分以下的百分比无明显区别，而4分以上的严重神经功能障碍的患者在肾上腺素组明显升高（31.0%vs17.8%）。
结论
在成人患者院外心搏骤停中，肾上腺素组患者30d存活率显着高于安慰剂组，但两组中患者良好神经系统结局的比例无显著差异，因为肾上腺素组较多的幸存者发生了严重神经系统损害。
麻海新知的点评
早在20世纪60年代，肾上腺素就已经成为心搏骤停患者复苏中的一部分。肾上腺素可以增加心搏骤停时血管张力和改善胸部按压时冠状动脉灌注压，从而增加自主循环恢复的可能。然而，肾上腺素也降低了某些器官的血流，增加心律失常，并增加严重缺血时心肌氧耗。这些有害影响可导致长期器官功能障碍或心脏和大脑的低灌注。
尽管肾上腺素用于心搏骤停已有几十年，但有关药物的有益数据主要来自有争议的观察性研究且这些研究存在高度的偏倚风险。而近期由英国进行的为期三年的多中心、随机、双盲、对照研究——PARAMEDIC2研究通过平衡患者基本特征，减少偏倚风险，发现院外心搏骤停患者肾上腺素组自主循环恢复比例、入院时存活率及30d的存活率均高于对照组，但总体存活率较低。并且肾上腺素组生存者器官功能的改善与对照组无显著差异，肾上腺素组幸存者严重神经系统损害的比例较对照组高。这提示肾上腺素虽然能提高患者的存活率，但部分幸存者的生活质量堪忧。那么这也将引起我们不禁思考：肾上腺素是否有利于改善患者的结局？
本研究也有一定的局限性，其一，缺少患者入院后的评估和治疗措施的一致性。其二，在心搏骤停期间使用肾上腺素的益处取决于时间、初始心电节律以及剂量。而本研究在呼救后平均21分钟给予肾上腺素，给药时间长于其他院外心搏骤停的研究。并且本试验的给药时间与院内心搏骤停的3分钟有显著不同，因此本研究的结果也不能用于院内心搏骤停的患者。肾上腺素增加非电复律患者30d的生存率，但其对电复律的患者是否有益尚不清楚。院内心搏骤停的患者快速使用肾上腺素与良好的结局相关。但电复律的患者早期立即给药与不良结局相关。心源性或心血管源性的心搏骤停的患者很可能发生可电复律的节律，肾上腺素会使其恶化。
大量数据表明，心搏骤停时给药不能与除颤同步，或者可以延迟除颤，并且肾上腺素对不同心脏节律的患者有不同的效果。本研究肾上腺素的平均总剂量为4.9±2.5mg，而较高剂量的肾上腺素轻微的增加自主循环的恢复但没有改善患者长期生存。因此，不推荐使用高剂量肾上腺素，但是否小剂量的肾上腺素可以促进自主循环的恢复且副作用更少，需要更多的数据来支持。
尽管肾上腺素在院外心搏骤停患者恢复自主循环方面起了重要作用，但与安慰剂相比，肾上腺素只轻微增加患者的存活率并没有增加患者的良好器官功能的恢复。我们现在必须思考：是否自主循环恢复后需要额外的治疗可以改善患者器官功能？药物使用是否应该因不同心律而异？以及对于院外心搏骤停患者低剂量肾上腺素是否优于高剂量肾上腺素？在临床工作中，我们经常碰到患者恢复自主心律后，因为灌注压不能维持而再次出现心搏停止，而此时是否继续应用肾上腺素维持？所有这些都有待于进一步临床研究，不能因为这一项研究立即否定肾上腺素在早期心肺复苏中的作用。
另外，该研究也引出另外一个问题，在复苏时是不是因为肾上腺素增加神经功能障碍而放弃生命的积极救治？毕竟肾上腺素在心搏骤停的早期恢复自主循环中仍有一定的作用。
（编译卢文斌述评万小健）
原始文献：
PerkinsGD,JiC,DeakinCD,etal.ARandomizedTrialofEpinephrineinOut-of-HospitalCardiacArrest.NEnglJMed.Jul18.doi:10./NEJMoa.
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