1周前
咱们不少人应该听说过幽门螺杆菌吧，有人自己或家人或朋友，在医院做过幽门螺杆菌检测，不过我想，大多数人对幽门螺杆菌了解的不会太多吧，这不奇怪，别说大家不是很了解，即使在医学界很长时间也有不同的声音，有认为它是有益菌，也有认为是中性菌，介于此，我就跟大家一起深入探讨一下幽门螺杆菌。
一、概述
幽门螺杆菌（HP）属于变形菌门、ε-变形菌纲弯曲菌目弯曲菌科、螺杆菌属幽门螺杆菌种
在我国的感染率高达40%-60%，多数地区人群感染率在50%以上，20岁以下人群的感染率更是高达37.1%，目前认为，幽门螺杆菌是造成胃癌的最主要元凶之一，据权威数字，我国年因胃癌去世的人达到49.8万人，几乎每分钟就有一个。
研究表明，大约有1%的感染者最终会患胃癌，别小看这1%，假如我国有50%的感染者，就是7亿人；1%的患胃癌，就是万人！其实，早在97年，世界权威专家有了明确共识，幽门螺杆菌是一种致病菌，并且是传染性致病菌（感染性疾病和传染性疾病的区别），它可以通过口口相传，在人与人之间传播。
幽门螺杆菌结构特点
幽门螺杆菌简称Hp，是革兰氏阴性、微需氧的细菌，生存于胃部及十二指肠的各区域内，是一种单极、多鞭毛、末端钝圆、螺旋形弯曲的细菌。长2.5～4.0μm，宽0.5～1.0μm。幽门螺杆菌是微需氧菌，环境氧要求5～8%，在大气或绝对厌氧环境下不能生长。对生长条件要求十分苛刻的细菌。年首次从慢性活动性胃炎患者的胃黏膜活检组织中分离成功，是目前所知能够在胃中生存的惟一致病微生物。
正常情况下，胃黏膜的损伤与自我修复始终处于动态平衡，胃酸和胃蛋白酶有一系列完善的自我保护机制，能抵御经口而入的千百种微生物的侵袭。而幽门螺杆菌是突破胃黏膜屏障的唯一元凶。
二、幽门螺旋杆菌致病原因及致病机理：
1、所有患者均可出现慢性活动性胃炎，
2、大约15%-20%的感染者可能会出现消化道溃疡，
3、大约5%-10%的患者可能会出现消化不良，
4、大约1%的患者可出现胃癌、胃黏膜相关组织淋巴瘤。
（一）胃肠黏膜微生态破坏：抽烟、喝酒、暴饮暴食、不洁食物、辛辣、药物、*物、激素等等，导致胃肠黏膜屏障、微生态破坏，幽门螺杆菌感染乘虚而入，定居胃黏膜；同时幽门螺杆菌的侵入大量繁殖和*素损伤，加重胃肠黏膜微生态的破坏，形成恶性循环。
l双歧杆菌（大肠）：放线菌门，放线菌纲、亚纲，双歧杆菌目科属种...产乳酸和乙酸
l乳酸杆菌：厚壁菌门，芽孢杆菌纲，乳酸杆菌目科属种...耐酸最强，是胃肠道和阴道中的优势菌群之一，从口腔到直肠都存在。
l嗜酸乳杆菌：在胃与十二指肠、空肠、回肠都存在，耐酸性最强，在PH1.5时，还能生长3小时，在正常的胃酸环境中，活菌在CFU/ml（活的菌落数量——由一簇细菌(一个细菌团)所生成）。分解食物中的碳水化合物，生成短链脂肪酸（乙酸）、乳酸。释放嗜酸乳菌素、嗜酸乳杆菌素、乳酸菌素等抗菌素，抑制腐败菌生长。
*芽孢最主要的特点就是抗性强，对高温、紫外线、干燥、电离辐射和很多有*的化学物质都有很强的抗性。
1.芽孢的含水率低，38%~40%。
2芽孢没有明显的代谢作用，只保持潜在的萌发力，称为隐藏的生命。芽孢壁厚而致密，分三层:外层是芽孢外壳，为蛋白质性质。中层为皮层，由肽聚糖构成，含大量2，6-吡啶二羧酸。内层为孢子壁，由肽聚糖构成，包围芽孢细胞质和核质。芽孢萌发后孢子壁变为营养细胞的细胞壁。
3.芽孢中的2，6-吡啶二羧酸(DPA)含量高，为芽孢干重的5%~15%。吡啶二羧酸以钙盐的形式存在，钙含量高。在营养细胞和不产芽孢的细菌体内未发现2，6-吡啶二羧酸。芽孢形成过程中，2，6-吡啶二羧酸随即合成，就具有耐热性，芽孢萌发形成营养细胞时，2，6-吡啶二羧酸就消失，耐热性就丧失。
（二）粘附因子，将幽门螺杆菌粘附在胃黏膜上，大量的繁殖生长，释放*性物质，继续破坏胃黏膜和有益菌屏障，从而启动了胃酸和胃蛋白酶等对胃黏膜的“自我消化”，导致胃炎溃疡的发生
（三）尿素酶：是萎缩性胃炎和肠上皮化生的重要原因；尿素酶将食物蛋白质代谢产物尿素水解，产生氨气，在菌体周围形成“氨云”，保护自身不被胃酸杀死，同时中和胃酸，导致胃酸浓度降低，我们知道胃黏膜细胞最佳的适应环境是酸性的，正常胃酸的PH值是1.5--3.5，胃排空时7.0-7.2，幽门螺杆菌感染形成的“氨云”中和胃酸，导致胃酸度降低碱性化（肠道是碱性的）。早期，由于酸度降低，胃底腺会增加胃酸分泌以维持胃液PH值，会出现嗳气、泛酸、烧心、口臭等症状，胃黏膜发炎。久而久之，黏膜上皮、腺体退化：腺体细胞衰竭、萎缩、腺体萎缩数量减少消失、黏膜固有层变薄，胃酸分泌减少，或局部黏膜溃烂，即萎缩性胃炎，会出现上腹不适、腹胀、消化不良、疼痛、恶心、呕吐、腹泻、食欲不振等症状；胃酸减少造成的碱性环境，致使胃黏膜退化——肠上皮化生——异型化生——癌变，临床发现，萎缩性胃炎往往与肠上皮化生、异型化生同时存在，胃癌组织周围同时伴有萎缩性胃炎、肠上皮化生、异型化生。
（四）细胞*素（空泡*素vacA、细胞*素相关蛋白cagA）：促炎因子和DNA损伤突变因素。
·1、cagA和vacA基因是重要的促炎因素,并且与胃溃疡和胃癌的发生发展密切相关。诱导胃黏膜上皮细胞产生IL-1β、IL-6以及TNF-a（肿瘤坏死因子a）、IL-8。IL-8具有中性粒细胞和淋巴细胞的趋化性,IL-6及TNF-a则能诱导单核细胞和多核巨细胞浸润,上述炎症细胞释放的各种蛋白酶及胶原酶是导致胃组织细胞损伤的重要因素。
2、cagA和vacA损伤胃上皮细胞DNA,却抑制部分HR（同源重组修复通道蛋白--复杂而精确的拯救修复受伤的DNA，需要同源序列模板）修复通道关键蛋白表达。从而可能抑制精确的DNA修复,增加DNA变异、细胞突变几率，并且Hp的致病作用在炎症早期表现即较为明显。
三、幽门螺杆菌感染者的五个阶段：
l正常胃黏膜：
胃液的PH值在一天当中都是不断在变化：胃液PH值在早餐时是6，在午餐时是5，在晚餐时是低于5高于4。食物进入时2-3（也有说1.5--3.5），胃排空时7--7.2；
胃黏膜柔软，活体呈橘红色。胃空虚时形成许多皱襞，充盈时变平坦。幽门处的黏膜形成环形皱襞，突向腔内称幽门瓣。胃黏膜可分为三层。
1、上皮层：为单层柱状上皮细胞，排列整齐，能分泌黏液覆盖于胃黏膜的表面，防止胃酸和胃蛋白酶对胃黏膜的损害。
2、固有层：由结缔组织构成，其中含有大量的胃腺，它们分别是贲门腺、幽门腺、胃底腺。贲门腺和幽门腺主要分泌黏液。胃底腺主要位于胃底和胃体，是产生胃液的主要腺体。胃底腺由多种腺细胞组成，主要是主细胞和壁细胞。
（1）主细胞：又称为胃酶细胞，数量较多，主要分布于胃底腺的体、底部。胞体呈锥形或圆柱状，胞核圆形，胞质强嗜碱性，有酶原颗粒。主要功能是分泌胃蛋白酶原。
（2）壁细胞：又称为盐酸细胞或泌酸细胞，主要分布于胃底腺的上半部。细胞体积较大，呈锥体形或圆形，胞质嗜酸性。功能是分泌盐酸，具有激活胃蛋白酶原和杀菌作用;同时壁细胞还分泌内因子，具有促进维生素B12吸收的作用。
（3）颈黏液细胞：数量较少，分布于胃底腺的上部，细胞呈柱状，胞核扁圆形，位于细胞基部，细胞内充满黏原颗粒，能分泌酸性黏液。
（4）未分化细胞（干细胞或固有细胞）：具有永生性和多种分化潜能。由于胃肠组织更新速度十分迅速，为了胃肠组织细胞老化、凋亡与新细胞增生分化平衡，干细胞发挥着关键作用。但其机制不是很清楚，已知干细胞能分裂复制与其自身完全一样的子细胞，其子细胞能准确的分化成成熟的终末细胞，直至形成整个组织中的所有细胞系。
（5）神经内分泌细胞，G细胞分泌胃泌素、组胺细胞分泌组织胺：胃泌素几乎对整个胃肠道均有作用，它可促进胃肠道的分泌功能;促进胃窦，胃体收缩，增加胃肠道的运动，同时促进幽门括约肌收缩，整体综合作用是使胃排空减慢;促进胃及上部肠道粘膜细胞的分裂增殖;促进胰岛素和降钙素的释放，刺激胰液、胆汁和肠液分泌。
3、粘膜肌层：为薄层平滑肌，排列成内环外纵，有利于胃腺分泌物的排出。（正常胃黏膜图片）
l正常的小肠黏膜（小肠黏膜图片）
结构特点是管壁有环形皱襞，黏膜有许多绒毛，绒毛根部的上皮下陷至固有层，形成管状的肠腺，其开口位于绒毛根部之间。肠腺的细胞有柱状细胞，杯状细胞、潘氏细胞和未分化细胞。
第一阶段、浅表性胃炎（非萎缩性胃炎）：浅表性胃炎并不伴有胃黏膜的萎缩性改变，粘膜层以浆细胞及淋巴细胞等慢性炎症细胞为主，因为浅表胃炎多不典型，所以，现在叫非萎缩性胃炎。浅表性胃炎患者通过根除幽门螺杆菌几乎可消除%胃癌风险。
第二阶段、萎缩性胃炎：浅表性胃炎患者病变由浅入深扩展，累及固有腺体，导致固有腺体数量减少，胃黏膜萎缩变薄，大约5%的幽门螺杆菌感染者可出现胃黏膜萎缩。在该阶段根除幽门螺杆菌可延缓胃黏膜萎缩的进展，部分患者经过积极治疗可逆转胃黏膜萎缩，一定程度上可降低胃癌的发生风险，但却不能消除相应风险。
第三阶段、肠上皮化生：指胃粘膜上皮细胞被肠型上皮细胞所代替，即胃粘膜中出现类似小肠或大肠粘膜的上皮细胞。
小肠上皮化生（完全性肠上皮化生）：黏膜有刷状缘，不分泌粘液，具有潘氏细胞、杯状细胞和吸收细胞，含蔗糖酶、海藻糖酶及亮氨酸基肽酶和碱性磷酸酶;。
结肠型化生（不完全性肠上皮化生）：其上皮分化差，刷状缘不明显，微绒毛发育不全，胞浆内有粘液分泌颗粒，含蔗糖酶，但氨基肽酶和碱性磷酸酶活性低，无海藻糖酶。在良性胃病中检出率很低(11.3%)，但在肠型胃癌旁粘膜中检出率很高(88.2%)，说明结肠型化生与胃癌的发生有密切关系。一般结肠型化生发生的年龄比小肠型化生为晚，而且均位于较重的小肠化生灶中。两型化生可混合存在，因此结肠型化生可能是在小肠型化生逐渐加重的基础上发生的。慢性萎缩性胃炎常伴有肠化，肠化是胃粘膜损伤的一种指标，也是慢性萎缩性胃炎的重要上皮变化。有人统计肠化合并萎缩性胃炎者占65.5%，而且随着年龄增长而上升，随着萎缩区的扩大，肠化的比数也增加。以胃窦部出现率为最高，其次是体窦移行部位，由于萎缩性胃炎并肠上皮化生与胃癌发生关系密切，故临床上对此种病人应引起高度重视，长期随访，定时复查，以防癌变。
最新的研究认为：在肠化阶段根除hp，并通过对症治疗、祛除病因，大多数轻中度肠化也可以得到逆转。
第四阶段、异型增生：
异型增生又称不典型增生、上皮内瘤变，属于癌前病变，有轻、中、重三度之分。轻度有机会逆转为正常，中度及以后逆转的几率逐渐下降，癌变风险逐渐升高。高度异型增生的患者，即使切除了病变组织，其它部位的胃黏膜也可能演变为胃癌，此为异时性胃癌，但通过抗幽门螺杆菌治疗，可降低异时性胃癌的发生风险。
第五阶段：肠型胃癌
幽门螺杆菌感染患者，是由正常胃黏膜-浅表性胃炎-萎缩性胃炎-肠化生-异型增生-胃癌这一模式发生而来的为肠型胃癌，占胃癌的绝大多数。
由于胃癌早期缺乏特异性症状，因此不易发现，出现相关症状或体征时，通常已进展到中晚期，预后较差。即便发生了胃癌，仍然建议根除hp治疗，以改善胃粘膜炎性，抑制胃癌进展和复发。
四、幽门螺杆菌的检测：呼气试验
（一）原理：
哺乳动物细胞中不存在尿素酶，而Hp富含高活性尿素酶。胃内存在尿素酶是Hp存在的证据。受检者口服尿素[14C]胶囊(0.75uCi),胃内Hp产生的尿素酶催化尿素迅速水解成NH4+和H14CO3-，后者吸收入血液经肺以14CO2形式呼出，收集呼气标本并测量14CO2，便可判断有无Hp的感染。呼气试验基本原理简便、快速、准确、无痛苦、无创伤、无交叉感染的风险，是尿素呼气试验法诊断的最大优点。呼气试验全过程需时约30分钟。简单说来，患者在清晨空腹或进食两小时后，用约20ml凉开水口服一粒尿素[14C]胶囊，静坐25分钟后，用一次性吹气管向二氧化碳吸收剂中吹气，再将吹完气的样品交给医生做检测，检测就完成了。（吹气时间约需1～3分钟，若超过5分钟褪色不全，亦停止吹气，此时CO2吸收已饱和，但因唾液等进入干扰了非水滴定系统而影响变色，并不影响测试结果。）。医院、医院、医院医院的临床试验，对Hp感染诊断的敏感性为96.5%，特异性为91.8%，准确率为94.6%。
（二）适合检查人群1、消化不良初诊者（病史不长，年龄小于45岁并无胃癌报警症状）、复诊者；2、胃十二指肠溃疡、胃窦炎、胃黏膜相关性淋巴样组织恶性淋巴瘤等需根除Hp的患者；3、预防胃癌或有胃癌家族史者；4、拒绝胃镜检查者（除非疑诊胃癌时才进行胃镜活检）；5、长期使用NSAID（非甾体抗炎药）类药物者等等：如阿司匹林、对乙酰氨基酚、吲哚美辛、双氯芬酸、布洛芬等，骨关节炎、类风湿性关节炎、多种发热和各种疼痛的药物。6、不能耐受胃镜检查者（如心脏病、病*性肝炎、急性咽喉炎、高血压等）7、Hp根除效果的跟踪：由于抗生素在Hp感染治疗中的应用，Hp耐药株的发生率不断上升，以致Hp根除的难度越来越大。因此可将尿素呼气试验用于病人做根除治疗后效果的评价手段，给临床治疗方案的调整提供依据。（三）注意事项1、检测当日，患者需要空腹或禁食三小时后方可检查。2、胶囊需用温水完整口服，切忌咬碎，以免影响检测结果的准确性。3、诊断前3日内服用过抗生素、铋剂、质子泵抑制剂等幽门螺杆菌敏感药物可能影响诊断结果，检测前请停用此类药物。如有服药史，一定要向医生说明。4、上消化道急性出血可使幽门螺杆菌受抑制，所以应在出血停止一周后再检测。5、胃切除手术可能造成同位素从胃中快速排空，将影响幽门螺杆菌的检测效果6、孕妇以及哺乳期妇女应避免作此项检查。五、幽门螺杆菌的根治与预防（一）幽门螺杆菌四联疗法：
l药物搭配及服用方法：
1、两种抗生素，通常的选择有阿莫西林+克拉霉素，阿莫西林+呋喃唑酮等，如果青霉素过敏的朋友，可以考虑选择克拉霉素+四环素，克拉霉素+甲硝唑等
（1）阿莫西林在酸性条件下稳定，胃肠道吸收率达90%。阿莫西林杀菌作用强，穿透细胞膜的能力也强。是目前应用较为广泛的口服半合成广谱青霉素之一，口服后药物分子中的内酰胺基立即水解生成肽键，迅速和菌体内的转肽酶结合使之失活，切断了菌体依靠转肽酶合成糖肽用来建造细胞壁的唯一途径，使细菌细胞迅速成为球形体而破裂溶解，菌体最终因细胞壁损失，水份不断渗透而胀裂死亡。对大多数致病的革兰氏阳性菌（G+菌）和革兰氏阴性菌（G-菌），包括球菌和杆菌，均有强大的抑菌和杀菌作用；
口服:成人1次0mg，Bid；
（2）克拉霉素：为大环内酯类抗生素，本品特点为在体外的抗菌活性与红霉素相似，但在体内对部分细菌如金*色葡萄球菌、链球菌、流感嗜血杆菌等的抗菌活性比红霉素强。本品与红霉素之间有交叉耐药性，本品的作用机制是通过阻碍细胞核蛋白50S亚基的联结，抑制蛋白合成而产生抑菌作用
口服：mg，Bid；
2、一种质子泵抑制剂PPI（奥美拉唑，兰索拉唑，泮托拉唑，雷贝拉唑和艾司奥美拉唑）：
质子泵（酸泵）是指生物膜上逆膜两侧氢离子电化学势差主动运输氢离子的蛋白质，是可逆性ATP酶，能在外能驱动下逆浓差转运H。线粒体内膜呼吸链中有三个酶复合体具有质子泵功能，能将H由内腔转运到外腔，它们是:细胞色素c氧化酶、辅酶QH2-细胞色素c还原酶、NADH-辅酶Q还原酶。胃壁上有刺激H+分泌的h2受体(组织胺)和专门运输h+的质子泵（H-K-ATP酶）。
ppi选择性地抑制胃壁细胞膜上的H+-K+-ATP酶的活性，有效地抑制胃酸的分泌，起效迅速，适用于胃及十二指肠溃疡，返流性食管炎和胃泌素瘤。由于H+、K+-ATP酶是壁细胞泌酸的最后一个过程，故本品抑酸能力强大，有强而持久的抑制基础胃酸及食物、胃泌素所致的胃酸分泌的作用。它不仅能非竞争性抑制促胃泌素、组胺、胆碱及食物、刺激迷走神经等引起的胃酸分泌，而且能抑制不受胆碱或H2受体阻断剂影响的部分基础胃酸分泌，显效快，可逆，且无H2受体拮抗剂诱发精神方面的副作用。本品对胃蛋白酶分泌也有抑制作用，对胃黏膜血流量改变不明显，也不影响体温、胃腔温度、动脉血压、静脉血红蛋白、动脉氧分压、二氧化碳分压及动脉血pH；
ppi的缺点，如使用3天才能达到最大的抑酸效果，夜间对胃内ph控制比较差。
奥美拉唑，20mg，Bid；兰索拉唑30mg，Bid。
3.一种铋剂，比如枸橼酸铋钾，胶体果胶铋等，铋剂通常有保护胃黏膜的作用，同时对于提高根治率，减少幽门螺旋杆菌耐药性，都有很好的辅助作用，因此，在幽门螺旋杆菌的根治方案中，一般都推荐增加铋剂，以提高根治率。
l服药的顺序，
一般都是饭前半小时服用拉唑和铋剂，饭后服用两种抗生素，根治周期10~14天，在根治期间，注意与家人的分餐和饮食卫生，避免交叉感染，根治完成停止用药后，至少一个月，再去复查幽门螺旋杆菌根治是否成功。
l四联疗法疗效评估：
刘文忠教授认为：根除幽门螺杆菌，可谓一石三鸟，利大于弊：一是消除或降低了胃癌的发病风险;二是减少了治疗消化不良等相关疾病的费用;三是可降低周围人群的感染风险。
1、根除幽门螺杆菌是预防胃癌最为重要的可控手段；
2、根据日本的经验，18-40岁之间，根除受益最大；
3、在浅表性胃炎或无症状阶段根除，几乎可%预防肠型胃癌；
4、根除方案推荐使用含有铋剂的四联疗法，成功率在90%以上
5、建议无抗衡因素所有成人都检查并根除。因为幽门螺杆菌感染几乎不能自愈。
（二）重建胃肠微生态平衡——益生菌益生元制剂
1、菌膜屏障，竞争性定殖，形成胃黏膜屏障，干扰幽门螺杆菌定殖
2、分泌抗炎物质：益生菌能释放细胞因子信号抑制物（?SOCS，能抑制蛋白酪氨酸激酶2，减缓胃粘膜中性粒细胞浸润，并可促进抗炎因子IL-4和IL-10生成（白细胞介素）
3，免疫屏障作用和分泌抗体IgA，促进黏膜固有免疫细胞分化增殖成熟。
4，益生菌可以直接分泌抗菌物质（细菌素、有机酸——甲酸、乙酸、丙酸、异丁酸、丁酸、异戊酸、戊酸、乳酸等和短链脂肪酸）抑制和杀死幽门螺杆菌。并且降低尿素酶的活性，抑制幽门螺杆菌在胃黏膜的定植生长——双歧杆菌和乳酸菌都能释放细菌素，不同的种类，强弱有差别。
短链脂肪酸包括甲酸，乙酸、丙酸、异丁酸、丁酸、异戊酸、戊酸，被肠道迅速吸收后，既储存了能量又降低了渗透压，并且短链脂肪酸对于维持大肠的正常功能和结肠上皮细胞的形态和功能具有重要作用。丁酸在这方面的作用比乙酸和丙酸更强，并且丁酸可增加乳酸杆菌的产量而减少大肠杆菌的数量。
（三）修复胃黏膜：补充维生素微量元素：特别是B族和维生素C、E。
附20题有奖问答
问答题：检查幽门螺旋杆菌的呼气试验的原理？
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