动脉瘤治疗的个人观点
过去十几年，随着血管内技术的革新，以及显微手术的精准化，颅内动脉瘤的治疗得到不断发展。因为每个患者的病情和病理解剖都不尽相同，所以个体化的治疗最为重要，尤其对于动脉瘤，在制定治疗决策时需要考虑不同患者的特征差异。
必须评估每个动脉瘤的大小、形状、位置和破裂史，以及是否存在钙化或血栓。患者的年龄大小、神经功能和临床状况，以及家族史也是评估每个颅内动脉瘤自然病史的重要因素。理想的治疗策略应当对动脉瘤的自然病史有益，并以降低动脉瘤发病率和提高闭塞率为目标。
因术者所接受培训的差异和回顾性分析的偏倚，特定动脉瘤的治疗效果和并发症发生率统计常不一致。现有的临床试验也并没有确定性的结论，因为特定外科医生或介入医生手中成功治疗的动脉瘤，只是最大可能的反映出他们的的经验和技巧，所以建议对相关文献进行全面判断和合适解读。
传统上认为显微手术夹闭是治疗颅内动脉瘤的金标准，然而，在过去二十年内，随着血管内技术的进步，在很多情况下，已经不需要将显微手术夹闭作为动脉瘤的临床治疗方案。颅内导引导管的使用，球囊辅助、支架辅助或其它装置辅助的栓塞，以及血流导向装置的应用，在技术上几乎可以对所有颅内动脉瘤实现血管内治疗。
因此，在过去几年里，决定用血管内方案治疗动脉瘤时，技术上是否可行，已不是考虑的重要因素。治疗的有效性、完全性和耐受性才是更适合要考虑的因素。
在每个出色的医疗中心，显微手术专家和血管内治疗专家都一样全面，那么选择夹闭或介入治疗动脉瘤的唯一决定因素，是根据患者自身的需要，而不是出于专家的个人目的。
前循环动脉瘤栓塞和夹闭的比例在多少比较合适？虽然指南对这个比例能够控制，但作者个人认为70％的动脉瘤行栓塞和30％的行夹闭治疗，是目前合适的比例。
本章重点介绍选择手术和血管内方式治疗前循环动脉瘤的差别，但某些病变的最佳治疗策略仍存在一些争议。
然而，因动脉瘤破裂造成致命脑出血的患者，应及时行手术减压并夹闭动脉瘤，这种治疗方案非常明确的病例不在本章节讨论范围。
复发和再破裂
显微手术夹闭后的动脉瘤复发或再破裂率很低，所以手术夹闭是治疗动脉瘤非常有效的方式，但这也不是绝对的，David和他的同事们，对用手术夹闭方式治疗的动脉瘤患者，平均随访了4.4年的时间，尽管首次手术记录动脉瘤已经完全夹闭，而随访的脑血管造影检查，也发现动脉瘤的复发率为1.5％。随访的例患者中有个动脉瘤，其中1例患者虽已行显微手术完全夹闭动脉瘤，但也因复发性动脉瘤破裂导致蛛网膜下腔出血（SubarachnoidHemorrhage,SAH）。
统计显示所有类型和位置的动脉瘤，显微手术夹闭的整体成功率约为98.5％。Raaymakers等人对61篇相关文献进行了Meta分析，包括复杂的和有症状的动脉瘤，接受手术治疗的动脉瘤患者共例，总死亡率和发病率估算分别为2.6％和10.9％。
其他几项研究估算未破裂和无症状颅内动脉瘤患者接受显微外科手术，死亡率和发病率分别为1％和4.1％。手术并发症相关因素包括动脉瘤占位效应、脑缺血、SAH、动脉瘤体积大、形状复杂和高龄患者。动脉瘤显微手术后副反应中，最重要的一点是对神经心理方面的影响，但我们并没有全面而深入的研究这种确实存在的特定影响，并低估了其所造成的风险。
在安全性方面，血管内技术比夹闭手术有优势，对于特定动脉瘤，其治疗效果的耐久可靠性，也鲜有争议。
据报道，动脉瘤血管内治疗后，其发生再通的整体风险，在小动脉瘤高达49％，在巨大或宽颈动脉瘤高达90％，需要再次处理。尽管存在再通的缺陷，但经11年的随访研究发现，血管内治疗后的动脉瘤总体破裂率为1.6％，与显微手术夹闭相当。换句话说，虽然动脉瘤再通和需要再处理，仍然是其接受血管内治疗的主要限制因素，但复发和残余动脉瘤再出现SAH的风险非常小。
动脉瘤血管内治疗技术上注意事项
虽然本神经手术图集的重点内容集中在显微外科技术，但在本文中，也将综述一些基本的血管内治疗技术理念。
当决定行血管内治疗时，术者应考虑如果患者路径血管迂曲，有没有提供高到位支撑的导管；是否需要支架辅助或其它血管腔内装置。要考虑使用抑制血小板的双抗药物阿司匹林和氯吡格雷的安全性，尤其在破裂动脉瘤患者中的安全性，更是需要重点考虑的因素。其它要重点
