白癜风是什么样的 http://baidianfeng.39.net/a_zjwd/190603/7190092.html访谈嘉宾叶平：医院，主任医师，教授刘梅林：医院，主任医师，教授主持嘉宾刘巍：首都医科医院，主任医师，教授访谈要点刘巍教授今天有幸邀请到刘梅林教授和叶平教授做客"心对话"，共同讨论、解读年ESC血脂异常管理指南。
本次指南最重要的一处更新是进一步降低了LDL-C目标值，推荐更积极地对LDL-C进行干预。
①对于极高危个体的一级和二级预防，建议LDL-C水平比基线降低≥50%，LDL-C水平1.4mmol/L。
②对于ASCVD患者，如果在最大可耐受剂量他汀治疗的基础上，两年内出现第2次血管事件，无论与第一次是否相同，将LDL-C降低至1.0mmol/L以下可能是合理的。
③对于高危、中危和低危患者，建议LDL-C目标值分别为1.8mmol/L、2.6mmol/L、3.0mmol/L。
首先请问叶平教授，您如何看待本次指南对LDL-C目标值的制定和调整，有什么考量和依据？叶平教授
LDL-C是动脉粥样硬化的致病性危险因素，不仅随机对照试验，而且基础研究、遗传学研究、临床观察及流行病学数据均一致提示，随着LDL-C水平降低，心血管事件风险将进一步降低。
此次指南进一步降低LDL-C目标值，主要基于近几年的循证医学证据。孟德尔随机化研究显示，遗传性低水平LDL-C者心血管疾病风险大幅降低。IMPROVE-IT研究显示，与单纯使用他汀相比，依折麦布联合他汀治疗可进一步降低LDL-C水平，心血管事件、主要终点事件等大幅降低。FOURIER、ODYSSEYOut
在此基础上，新版ESC指南提出将极高危患者LDL-C水平控制在1.4mmol/L以下，对于再次发生血管事件的ASCVD患者，将LDL-C降低至1.0mmol/L以下。
LDL-C水平与心血管事件风险呈线性关系，目前尚未发现将LDL-C降低到一定水平以后患者不再获益或出现不良事件。因此，胆固醇理论仍是防治ASCVD的基础，LDL-C越低，心血管获益越明显。刘巍教授非常感谢叶平教授详细讲解LDL-C目标值进一步降低的原因，一是孟德尔遗传学原因，二是丰富的循证依据。刚刚叶平教授指出，LDL-C目标值的制定与个体的风险等级呈线性关系。请问刘教授，如何对个体进行风险评估，进而制定相应的LDL-C靶目标？刘梅林教授
ESC指南如此积极的LDL-C目标值背后，说明管理好血脂非常重要。既往ESC指南推荐使用SCORE评分进行风险评估，新指南仍然推荐使用，但其对年龄的限制更加宽泛，年龄上限为70岁，意味着SCORE评分系统适用于更多人。此外，在简化评估流程方面，工作组做了较多工作。在患者危险分层方面，新指南细化了极高危人群分类，ASCVD、糖尿病、伴有危险因素的家族性高胆固醇血症（FH）患者以及eGFRml/min·1.73m2均归为极高危。高危人群的分类也有变化，例如LDL-C＞4.9mmol/L归为高危。冠脉钙化评分＞、颈动脉/股动脉斑块的危险级别有所升高。
总体而言，在风险评估方面，应该遵循既往的评估思路，同时参考新引入的细化分层标准、个体化因素，进行综合评估，制定患者的管理目标。刘巍教授非常感谢刘教授对风险评估的详细解读。刚刚刘教授提到了冠脉钙化评分和血管超声，请叶平教授详细讲解一下本次指南对这些无创影像学手段的推荐。叶平教授
年AHA/ACC指南指出，对于中等风险的人群，在不确定是否需要接受降脂药物时，可参考冠脉钙化积分这一指标。对于冠脉钙化积分较高的患者，其动脉粥样硬化斑块其实已经形成，未来心血管事件风险高于冠脉钙化评分为0的患者，因此推荐冠脉钙化积分用于患者的风险评估。
对于外周血管超声，指南重点提及了颈动脉/股动脉斑块。颈动脉/股动脉斑块是动脉粥样硬化性疾病的表现，在SCORE评分之外使用这一指标进行检测，有助于明确患者是否需要接受降脂治疗。
动脉粥样硬化是漫长、渐进性的病理过程。在其变化过程中，颈动脉内膜中层增厚作为动脉粥样硬化的亚临床改变，是颈动脉粥样硬化形成的重要指标。METEOR-China研究评价了瑞舒伐他汀20mg对中国低危亚临床动脉粥样硬化人群颈动脉内膜中层厚度的影响，取得积极效果。其主要结果将于今年AHA年会上公布，相信将进一步丰富中国人群中动脉粥样斑块干预的相关证据。刘巍教授
感谢叶平教授的讲述。冠脉钙化积分和颈动脉/股动脉斑块的问题在门诊可能较为常见，叶平教授的讲解具有重要意义。除了LDL-C外，指南也提及了非HDL-C、Lp(a)、ApoB等血脂指标，请刘梅林教授简要介绍下。刘梅林教授
LDL-C是中外几乎所有指南的首要聚焦点。非HDL-C是通过计算得出的，其目标值往往在LDL-C的基础上上调0.8mmol/L。但在临床实践中，LDL-C水平达标后我们往往不太
除此之外，指南对ApoB的推荐级别从IIa提高到I类，尤其对甘油三酯水平较高、糖尿病、肥胖、代谢综合征或LDL-C水平非常低的人群，如果可以的话，其可替代LDL-C作为筛查、诊断和管理的主要指标，甚至可能优于非HDL-C。需要注意的是，这一建议的推荐级别虽为I类，但证据等级为C，因此还有待观望。医院而言，条件允许的情况下可以检测ApoB，作为其他检查的补充项，但如果条件有限，仍然建议优先考虑非HDL-C这一指标。
Lp(a)在本次指南中也得到了明确推荐。新指南建议，每个成年人一生中至少要进行一次Lp(a)检测，以筛查出遗传性Lp(a)极高水平的患者（IIa，C）。这一推荐的落地实施并不难，但现状是能够降低Lp(a)水平的药物并不多，最有潜力的药物可能是PCSK9抑制剂。这也是未来的奋斗目标。
在我国医疗资源相对不太均衡的国情下，强调Lp(a)、ApoB重要性的同时，医院的现状。不知叶平教授如何看待这一问题？叶平教授
Lp(a)水平受遗传因素的影响，与饮食等无关，因此，成人一生测量一次Lp(a)水平即可，ApoB可进行多次检查。但是，考虑到ApoB检测试剂的多样性，以及非HDL-C指标的简便性等多种因素，在经济条件允许的情况下可以自由选择检查项目，如果经济条件不允许，简单计算非HDL-C水平也可。刘巍教授
两位教授都是我国血脂指南制定的参与者，未来我国血脂指南是否会将LDL-C目标值降至1.4mmol/L？是否也会将Lp(a)、ApoB纳入I类推荐？刘梅林教授
目前美国指南也推荐极高危人群的LDL-C目标值是1.8mmol/L，年我国血脂异常管理指南中LDL-C目标值1.8mmol/L的制定来之不易，下调至1.4mmol/L可能比较困难。对于部分超高危个体，可以考虑将LDL-C控制在1.4mmol/L以下。我认为，如果患者经过积极的降脂治疗，病情仍有进展，或者患者轻易即可降至1.4mmol/L，可以考虑将这部分患者的LDL-C目标值规定为1.4mmol/L。
相比于Lp(a)、ApoB，我更倾向于将非HDL-C纳入较高级别的推荐，Lp(a)、ApoB可以作为辅助的参考指标。叶平教授
非常同意刘教授的观点。目前我们可能不会普遍将极高危人群的LDL-C目标值降至1.4mmol/L，只是对于部分极高危人群，如积极降脂治疗后病情仍然进展，或者既往心梗患者再发ACS、多支冠脉血管严重病变、多处动脉粥样硬化病变、合并糖尿病等。
目前我国LDL-C目标值1.8mmol/L的达标率仍然很低，他汀停药率较高，如果盲目跟随欧洲指南，可能不太符合国情。只是对于特别高危的人群，可以考虑将LDL-C降至1.4mmol/L。刘梅林教授
此次欧洲指南提出了LDL-C降至1.0mmol/L的目标值，可能是基于近期公布的PCSK9抑制剂的相关证据。我国很多老年患者使用他汀或者联合依折麦布时，往往比较容易达到1.4mmol/L甚至更低的水平，以往总是担心是否需要降低药物剂量，根据欧洲指南的推荐，似乎药物不减量是合理的，但仍值得商榷，需要经过专家层面的多次探讨给出结论。刘巍教授
正如两位教授所言，对于欧洲指南的更新，需要理智思考，不能盲目跟从。LDL-C目标值的进一步降低，需要借助新的治疗策略或流程。请叶平教授介绍下指南关于降脂治疗方面的更新。叶平教授
新指南始终贯彻胆固醇理论，即无论使用何种药物，只要能够降低LDL-C即可产生心血管获益。为了达到不同危险等级人群的LDL-C目标值，首先推荐使用高强度他汀或最大耐受剂量他汀，如果不能达标，加用依折麦布，由原来的IIa类推荐变为I类推荐。若在此基础上仍不能达标，可以联合使用PCSK9抑制剂。
欧洲指南强调高强度或最大耐受剂量他汀，但对于我国患者而言，没有必要一定使用最大耐受剂量他汀。考虑到亚洲人群对他汀的敏感性，从安全性和经济性出发，我国指南推荐的主要降脂策略是中等强度他汀治疗的基础上，若LDL-C仍不达标，可联合非他汀类药物。刘巍教授
非他汀类药物包括依折麦布和PCSK9抑制剂，但是他汀的基石地位仍然不可动摇。请问刘教授，如何看待他汀的不良反应？刘梅林教授
指南对他汀的不良反应，尤其是肌酸激酶（CK）升高，进行了详细解读，这里不再赘述。需要注意的一点是，所谓的不良反应是否确定与他汀相关。指南明确强调了他汀的总体安全性，所谓他汀引起的肌痛、肌病往往不是真实的，需要仔细排查。对于CK的管理，尚需更为细致、确定的标准，比如CK升高10倍以上者，停药并采取相应的干预措施；CK升高6~10倍者，可降低剂量或更换药物等。临床中对于CK升高的现象还是应该保持警惕。
他汀在使用标准剂量下，对肝脏具有相当高的安全性，但是应
此外，指南也探讨了老年群体使用他汀的问题，如药物相互作用、代谢问题等，肾功能差的人群可能更容易发生类似的不良反应。
还需要注意的一点是，指南强调与他汀联合使用时，依折麦布推荐剂量为5~10mg。临床实践中，建议依折麦布起始剂量为5mg，然后视情况逐步加量。这一点也是出于安全性考虑，有利于更好地管理血脂。刘巍教授
非常感谢刘教授关于他汀安全性的详细讲解。除LDL-C外，指南对甘油三酯（TG）也有了更明确的推荐。很多患者同时存在LDL-C及TG水平升高，在接受一线药物他汀治疗后，若TG水平仍然较高，请问叶平教授，这种情况该如何进行管理？叶平教授
既往研究显示，心血管风险越高的患者，合并高甘油三酯血症（HTG）的比例就越高。此次指南对TG的
未来治疗HTG的药物值得期待。目前正在研究中的同类试验还有STRENGTH--一项评价服用大剂量ω-3脂肪酸的随机双盲、安慰剂对照试验，观察在他汀的基础上服用4g/d的Epanova对高危人群的疗效，将提供ω-3脂肪酸的更多证据。其中中国入组约例患者，我们十分期待结果。
既往认为降低TG并无获益，是因为研究设计存在缺陷，并未入选TG升高的患者。新指南明确将鱼油治疗HTG作为IIa类推荐，他汀治疗基础上TG仍然较高者联合贝特类药物作为IIb类推荐。刘梅林教授
既往鱼油降低TG的剂量为3~5g，这一点是比较明确的，但目前的形势是，随着高纯度EPA产品的问世，其降低TG、死亡率的特点受到诸多重视。未来ω-3脂肪酸相关研究在他汀不能覆盖的领域，如降低TG、升高HDL-C等，将是研究热点，尤其是ω-3脂肪酸与他汀联用时不增加不良反应，而是增加治疗效应。刘巍教授
很多医生经常被患者问到是否需要购买保健品的问题，其实高纯度ω-3不饱和脂肪酸对于HTG患者还是可以推荐的，对于降低整体TG水平，降低死亡率有一定获益。
除了常规治疗药物，指南也提到了红曲，一种纯天然调脂药物，具有降LDL-C的作用。指南引用了CCSPS研究--选择天然调脂药物血脂康胶囊作为试验用药，治疗后受试者LDL-C在原有基础上降低20%，冠脉事件风险降低45%。
此外，新指南也特别提到特殊人群的血脂异常管理，请刘教授谈谈高龄患者应如何进行管理？刘梅林教授
新指南建议，75岁以下老年人群符合他汀适应证时，应使用他汀进行一级预防，目标值应与普通人群一致。既往对于75岁以上人群，因为缺乏相关证据，没有明确的推荐。此次指南引用了CTT关于老年人的荟萃分析，其结果证明LDL-C每降低1mmol/L，心血管疾病风险降低21%。因此，对于75岁以上老年人群应用他汀进行一级预防，指南给出IIb类推荐。
无论是他汀，还是依折麦布、PCSK9抑制剂，老年患者的用药安全性也是值得
谢谢刘教授。接下来请问叶平教授，您如何看待糖尿病患者的血脂管理问题？叶平教授
糖尿病是非常值得
对于不同危险等级的患者，总体治疗策略是一致的，即他汀仍是首选药物，如果血脂不能达标，联合应用依折麦布或PCSK9抑制剂，以降低糖尿病患者心血管疾病风险。
糖尿病指南对血脂管理这部分的内容与血脂指南相同，危险分层、降脂目标值均与血脂指南保持一致。刘巍教授
血脂指南和糖尿病指南同时公布，且都涉及糖尿病患者的血脂管理内容，可见糖尿病这一群体的重要性，应视其为心血管病的等危症，积极进行相应的管理。我国CCSPS研究对糖尿病亚组的分析显示，血脂康可降低糖尿病患者死亡风险、冠心病事件风险。
非常感谢两位教授参加今天的访谈，为我们详细解读了年ESC血脂异常管理指南的热点问题。访谈的最后，请两位教授分别展望我国在血脂管理方面的未来之路。刘梅林教授
未来的工作应该包括以下几个方面：①尽管SCORE评分在许多国家应用，仍期待制定符合我国人群特点的特异性评分系统；②冠脉钙化评分和基于超声的动脉斑块负荷检查，需要硬终点研究；③指南强调了非HDL-C、Lp(a)及ApoB指标的应用，但在我国仍需要进一步的深入研究；④未来我国应开展更多关于老年人群（75岁以上）的随机对照临床研究；⑤期待未来发现更多类似血脂康、针对我国人群的降脂药物。叶平教授
欧洲血脂指南的公布，带给我们几点思考。首先，我们该怎么办，我们是否准备好了。欧洲指南将所有人群的LDL-C目标值整体下调，我们也面临着较大的挑战。胆固醇越低越好的理念不再是一句空话，应该思考如何落地实施。
其次，我国降脂药物使用率、血脂达标率均较低，这种形势下我们面临着较大的压力，该如何治疗？未来应坚持他汀的基石地位不动摇，但联合用药将是大势所趋。
最后，如何在保证疗效的前提下，提升我国患者的用药依从性也是值得思考的问题。需要医生对患者做好宣传和教育工作，同时媒体应做好"正能量"宣传，不要盲目"黑化"他汀。刘巍教授
感谢两位教授针对ESC血脂指南提出了很多值得深思的问题，谢谢大家，下期再见！心在线专业平台专家打造编辑田新芳┆美编高红果┆制版田新芳预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇
