气管插管是建立高级气道的一项手段。既往研究提示，与手术室内的气管插管相比，ICU内的气管插管往往难度更大，且更容易发生气管插管困难，气道相关并发症也更多。通常认为，ICU内困难插管发生率高的原因，可能与患者、手术、医务人员和环境因素等有关，从而导致直接喉镜下难以很好地暴露声门。年8月，西班牙医院的Taboada等在Anesthesiology刊发一项前瞻性观察研究，对手术室与ICU内患者的气管插管进行了比较。
背景
气管插管是手术室和ICU内的常见干预措施。本研究假设，与手术室相比，ICU内使用直接喉镜进行气管插管与插管条件不佳、并发症增多相关。
方法
年3月至年11月期间，研究者选取在手术室内使用直接喉镜气管插管、随后（一个月内）在ICU内再次使用直接喉镜气管插管的患者。主要观察指标：同一患者在ICU和手术室气管插管时改良CormackLehane分级。次要观察指标：首次气管插管成功率、插管难度（尝试次数、术者主观感受、辅助需求）和并发症发生率。
结果
共例患者符合纳入标准。ICU内气管插管时声门暴露比手术室内气管插管要差（ICU内CormackLehane分级Ⅰ/Ⅱa/Ⅱb/Ⅲ/Ⅳ：/24/47/19/2；手术室内CormackLehane分级Ⅰ/Ⅱa/Ⅱb/Ⅲ/Ⅳ:/21/16/12/0；P＜0.）。ICU首次气管插管成功率较手术室内低（/；89%vs/；97%；P＝0.）。ICU内气管插管时困难插管（中等困难）的发生率较高（33/；16%vs18/；9%P＜0.）。与手术室内相比，ICU内插管时需要助手辅助暴露声门的场合较多（40/；19%vs21/；10%P＝0.）。ICU气管插管出现并发症的例数也较手术室内插管更常见（76/；37%vs13/；6%P＜0.）。ICU内气管插管时所用药物与手术室也有明显区别，ICU更多应用起效快、作用时间短的琥珀酰胆碱。ICU气管插管时低血压、缺氧及误入食管的发生率也高（图1；表1、2）。
图1手术室内和ICU内插管CormackLehane分级、插管尝试次数和插管难度比较
表1手术室及ICU内患者气管插管时一般特征、诱导用药及插管相关并发症
表2例患者CormackLehane分级与插管困难之间的关系
结论
与手术室相比，ICU内气管插管时情况更为复杂，气管插管的难度更大，气管插管的并发症也较多。
麻海新知的点评
在抢救危重患者过程中，快速稳妥地建立可靠的人工气道是最重要的环节之一。但正如该研究所指出的，ICU内的气管插管通常要比在手术室内的气管插管更为困难。原因在于，手术室内气管插管通常是掌控下的“主动”行为，而ICU发生的气管插管多为病情变化导致的“被迫”行为。气管插管困难的原因来自多个方面，既有患者因素，也受病情变化或手术影响，ICU环境和操作者也可能影响气管插管的成功率。患者本身因素多来自于解剖异常，如肥胖、颈短、小下颌等，或由于患者严重低氧血症无法给予操作者充足的时间持续喉镜下观察等生理因素。病情和手术原因则包括，头颈部手术后形成的血肿，口腔和气道手术后出血、水肿，头颈部大量纱布的包扎、还有脖颈后仰受限等因素。ICU环境因素则包括相对狭小的头部操作空间，较差的照明条件等。操作者因素包括操作者的经验和受训水平，插管团队的合作协同能力，以及插管过程中辅助用药和其他支持措施的合理运用。
本文选取的观察对象均为经历过手术麻醉第一次插管后，由于各种原因（绝大多数是急性呼吸衰竭）需再次气管插管的患者。从结果来看，ICU内气管插管时，CormackLehane分级Ⅱb级的患者例数明显变多，提示声门暴露不良是造成ICU气管插管困难的最主要原因。值得注意的是，本文中气管插管时所用的是直接喉镜。随着技术和设备的进步，可视喉镜、光棒、纤支镜等一系列新式工具的出现和普及，已经大幅降低了气管插管的难度，尤其是暴露声门的难度。笔者以为，相比声门条件的变化，提高困难插管成功率的关键更在于有完善的计划和预案，还有就是完美的团队配合。
年2月，《英国麻醉学杂志》（BJA）发表了最新的《成人重症患者气管插管管理指南》（Guidelinesforthemanagementoftrachealintubationincriticallyilladults）。指南在三大方面给出了建议，本文也对其要点和精华予以编译。
在团队的组成和分工上：
?建立一个抢救插管团队，每位成员的站位、分工都非常明确，甚至在人数不足时也有预案
?气道设备应标准化、模块化，使用时整体到位，床旁直接使用
?抢救团队必须有一个领导者，他应尽可能不参与具体操作，保持全局意识，坐镇指挥
?强调团队领导的作用：确保团队成员分配角色明确
?整个团队明确所有后备计划，同时听取大家的建议
?应尽可能将插管准备清单全部落实，除非情况紧急
?不仅仅是器械设备的准备清单，更是所有成员的准备清单
团队组成分工及站位示意图
气管插管的准备清单，包括患者、器械、团队准备，及对插管困难的预计及应对
纵观该指南，特别值得麻醉科医师识记的要点如下：
?特别强调了最佳体位下的预给氧
?氯胺酮可适用于紧急气道
?气管插管时推荐使用肌松药，首选罗库溴铵
?应尽量避免反复尝试，降低气道损伤和出现CICO（无法插管，无法氧合）的局面
?在基本计划基础上，必须要有后备方案
?插管失败后且声门上气道及面罩等方法均无法供氧时，应立即建立FONA（颈前气道）
?在过渡期及FONA操作时，应积极继续尝试给氧。
（编译陈元杰评述万小健）
原始文献：
TaboadaM,DoldanP,CalvoA,etal.ComparisonofTrachealIntubationConditionsinOperatingRoomandIntensiveCareUnit:AProspective,ObservationalStudy.Anesthesiology.Aug;(2):-.doi:10./ALN.0000000069.
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