北京看白癜风哪里医院好 http://m.39.net/pf/a_4661155.html第78期
我理解的汉语之美主要在乎三点，一是字的象形之美，二是词的对应之美，三是句的韵律之美。本回书讲假瘤，显然是跟真瘤相对应的。前回书所讲的子瘤，是跟母瘤相对应的。其实，子瘤属于假瘤的一种，只不过子瘤是寄生于母瘤之上的。本回书所讲的假瘤，单指直接起自动脉的假瘤，不纳入子瘤。
假瘤分为两类，一是创伤性，包括外伤和医源性；二是自发性，包括脑血管畸形伴发的供血动脉血流动力学动脉瘤，畸形巢破裂形成的动脉瘤，Moyamoya病烟雾动脉破裂形成的动脉瘤，以及动脉硬化或动脉夹层破裂形成的动脉瘤，等等。假瘤的血管内治疗有两种，一种是用带膜支架重建载瘤动脉；一种是用可脱球囊、弹簧圈或胶牺牲载瘤动脉。本回书先讲创伤性动脉瘤：
例1，女，2岁，因车祸伤及头部2个半月，左上睑下垂1个月于年12月19日收入院。年10月6日车祸导致头部外伤，右侧眼眶部青紫、肿胀，左眼无明显异常。经保守治疗右侧眼部症状缓解。但于年11月20日出现左侧眼球外突，左上睑下垂。医院行CTA检查考虑颅内动脉瘤，遂转来我院。查体：神清语利。左上睑下垂，左侧眼球轻度外突，外展位，左侧瞳孔直径5mm，光反射消失；右侧瞳孔直径mm，光反射灵敏。颈软，四肢肌力、肌张力正常，双侧生理反射存在，病理反射未引出。
年10月6日车祸伤当日脑CT示蛛网膜下腔出血、多发脑挫裂伤、右侧颅底、颅骨骨折（红箭）：
年11月0日脑CT示左侧鞍上高密度占位（红箭），右侧额叶脑挫裂伤软化灶（红圈）：
年12月5日脑CTA示左侧鞍上大动脉瘤：
入院后次日（年12月20日）行DSA确诊为左侧颈内动脉后交通段假性动脉瘤；左侧外伤性颈动脉海绵窦瘘（Carotidcavernousfistula，CCF）；右侧乙状窦区硬脑膜动静脉瘘（Duralarterio-venousfistula，DAVF）。
左颈内动脉造影示左侧颈内动脉后交通段假性动脉瘤，存在射流征，假瘤前下部跟左侧海绵窦沟通，形成CCF，由左侧眼上静脉和岩下窦引流：
双侧椎动脉造影示左侧后交通动脉开放，供应假性动脉瘤和CCF：
右颈总动脉造影示前交通动脉开放，右乙状窦区存在一由右枕动脉脑膜支供血的DAVF（红箭），应该也是外伤性的：
年12月22日行介入治疗。5FNavien中间导管与6F长鞘同轴进入左颈内动脉；HyperForm球囊（4mm×7mm）经Navien送入左颈内动脉C7段，跨假性动脉瘤流入口放置：
充盈HyperForm球囊封堵左颈内动脉后交通段，左颈内动脉造影显示假性动脉瘤和CCF均不显影，海绵窦段无破损，提示损伤不在左颈内动脉海绵窦段：
在球囊封堵左颈内动脉后交通段的同时，行右颈内动脉造影示前交通动脉开放；行右椎动脉造影示左后交通动脉开放，假瘤下半部和CCF显影，提示瘘口位于左后交通动脉：
5F导引导管置于右椎动脉，正位路图下，Echelon-10微导管在Traxcess-14微导丝引导下进入左后交通动脉后循环端（左图）；侧位路图下，继续向前深入至左后交通动脉前循环端（右图）：
侧位经Echelon-10微导管行微量造影示假瘤部分显影：
充盈球囊封堵左颈内动脉后交通段，经Echelon-10微导管依次填入枚弹簧圈（QC-4-12-D，QC--8-D，QC-2-8-HELIX），由前至后填塞左侧后交通动脉：
左后交通动脉内的弹簧圈看起来堆积得很致密，但右椎动脉造影显示左后交通动脉竟然畅通无阻：
经Echelon-10微导管缓慢注射Onyx-18胶（约0.1ml），此时行右椎动脉造影证实后循环不再向假瘤和CCF供血。蓝箭所指为左侧后交通动脉后循环侧的残端；红箭所指为右侧后交通动脉：
但我们只是堵住了假瘤和CCF的后门，前门还大敞呢！左颈内动脉造影显示假瘤和CCF依然坚挺：
经5FNavien将Willis带膜支架（4.0mm-10mm）送入左颈内动脉后交通段，分别在右颈内动脉正位路图（左图）和左颈内动脉侧位路图（右图）下定位带膜支架：
球扩式释放带膜支架（红箭），覆盖左后交通动脉前循环端口，左颈内动脉造影显示假瘤和CCF不显影：
术后左颈总动脉正、侧位造影示假瘤和CCF不显影，蒙片示假瘤内造影剂滞留（红箭）：
术后右椎动脉正、侧位造影示假瘤和CCF不显影：
术后患者麻醉复苏顺利，自述左侧面部疼痛，无新发体征。
术后个月（年月2日）再次住院复查DSA。此时患者左侧动眼神经麻痹症状完全缓解：
左颈总动脉正、侧位造影未见假瘤和CCF复发：
左颈内动脉侧位造影，术后个月跟术后即刻相比，虹吸弯角度变锐；蒙片可见左后交通动脉内的弹簧圈团位置上翘。应与假瘤吸收后局部血管结构复位有关：
左椎动脉正、侧位造影未见假瘤和CCF复发，左侧后交通动脉退化，红箭所指为右侧后交通动脉：
右颈总动脉和右颈外动脉造影显示右侧枕动脉脑膜支供血的DAVF（红箭）仍然存在，流量弱：
年8月15日第三次住院复查DSA。左颈总动脉正、侧位造影未见明显异常：
左颈内动脉三维旋转视频：
双椎动脉造影未见异常：
右颈总动脉和右颈外动脉造影显示右乙状窦区DAVF（红箭）仍存在：
年8月20日行右乙状窦区DAVF栓塞：左图为术前右颈外动脉侧位造影；中上图为Marathon微导管进入右枕动脉脑膜支行微量造影；中下图为经Marathon微导管注射Onyx-18胶（红箭）；右图为术后右颈总动脉侧位造影，显示右乙状窦区DAVF消失：
讨论：外伤性CCF的瘘口一般位于颈内动脉海绵窦段，而后交通动脉损伤继发海绵窦瘘在临床上极为罕见。发生机制可能跟颅底骨折、血管牵拉导致的海绵窦硬膜撕裂和后交通动脉损伤并存有关，后交通动脉形成的假性动脉瘤破入压力更低的海绵窦内。此瘤的处理原则是：闭塞载瘤动脉。后交通动脉的后循环端用弹簧圈和胶（钢筋水泥法）封闭，后交通动脉的前循环端用Willis带膜支架隔绝，从而成功孤立假瘤和CCF。该个案已发表：
例2，男，26岁。左侧外伤性CCF，手术过程见以下连环画：
讨论：可脱球囊是血管内治疗外伤性CCF的经典材料，也是首选材料，它能够随血流经颈内动脉的瘘口漂入海绵窦。但对于伴假瘤的CCF，该病例给予我们一个触目惊心的教训，那就是，要么用球囊闭塞载瘤动脉；要么用带膜支架重建载瘤动脉。球囊漂入假瘤充盈是危险动作，切忌！对于这种经典的外伤性CCF，弹簧圈不作为首选栓塞材料。
例，男，55岁，因斜坡脊索瘤经蝶切除术后1个月，突发鼻出血1小时于年2月15日收入院。查体：神清语利，左侧动眼神经麻痹，鼻腔内见血凝块，无活动性出血。余无明显异常。脑CTA示左侧颈内动脉海绵窦段动脉瘤。入院当日急诊行DSA+介入治疗。术前左颈内动脉造影示海绵窦段远心端动脉瘤，考虑为医源损伤导致的假性动脉瘤，拟行Willis带膜支架治疗：
左颈内动脉造影三维重建测量，载瘤动脉直径.58-.81mm；预期支架跨距至少1mm：
5FNavien中间导管+6F长鞘同轴进入左颈内动脉，用Synchro-14微导丝+Rebar-27微导管（红箭）引导Navien中间导管（蓝箭）越过动脉瘤进入左颈内动脉末端：
将Willis带膜支架（4.0mm-16mm）送入Navien，停留在动脉瘤处；固定带膜支架、回撤Navien，使带膜支架暴露：
左颈内动脉造影确认带膜支架定位准确，球扩式释放带膜支架，动脉瘤消失：
术后10个月复查脑CTA示动脉瘤未复发。患者左侧动眼神经麻痹未恢复，其它情况良好。讨论：经鼻蝶入路行脑肿瘤切除术，最大的风险就是损伤颈内动脉。Willis作为国货品牌，是目前唯一的颅内专用的带膜支架。医源性颈内动脉损伤首选Willis带膜支架修复，弹簧圈在此无用武之地。
有道是：
拳不离手，曲不离口；
兵来将挡，水来土掩。
创伤性假瘤告一段落，
一大波假瘤还在路上，
欲知后事如何，且听下回分解。
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