杭州治疗白癜风效果最好的医院 http://pf.39.net/bdfyy/zjft/160116/4759412.html第5期
吸栓、支架取栓联合多支架植入
挽救超时间窗串联狭窄闭塞病人
作者：孙*温昌明张保朝闻公灵王彦平汪宁刘义锋
医院神经内科脑血管病介入病区
病史摘要
患者WZQ，女，54岁，.01.09入院
主诉：左侧肢体麻木无力伴言语不能16小时。
查体：昏睡，完全性失语，双侧眼球向右侧凝视，左侧中枢性面瘫，左侧肢体肌力0级。左侧病理征阳性。
NIHSS评分12分。mRS评分5分。TOAST分型考虑为大动脉硬化型。
既往史：有“高血压病”史5年，最高达/mmHg，未规律服药，无“脑梗塞”1年，治疗后无明显后遗症，患“糖尿病”1年，血糖控制不详。
检查
入院头颅CT：
入院CTA：
急诊手术指征：
1.患者急性脑梗塞，NIHSS评分高，有责任大血管闭塞。
2.患者虽然发病已经16小时，但是CT坏死面积较小，症状重，CTA可见到有部分代偿，大脑中动脉隐约显影，右侧颈内动脉闭塞，考虑有一定的代偿及缺血半暗带。
DSA脑血管造影：
造影示：
1.右侧颈内动脉起始段以远闭塞，右侧颈外动脉通过眼动脉向右侧大脑中动脉有少量代偿。
2.左侧发出双侧大脑前动脉，右侧大脑前动脉皮层支向右侧大脑中动脉区域有少量代偿。
3.患者右侧椎动脉闭塞，左侧椎动脉颅内段重度狭窄，但考虑到该狭窄非本次症状的责任病变，且患者的预后好坏尚无法判断，暂不处理该狭窄。
综上：决定开通右侧颈内动脉。
手术过程
考虑闭塞段不是太长，隐约可见狭窄的颈内动脉起始段，遂进行颈内动脉起始段扩张。
血管仍然不通，遂用Navien中间导管进行吸栓
吸栓后，血管通至岩骨段。
吸出松散血栓，考虑是远端闭塞后血流淤滞继发的血栓。
Navien到达高度有限，遂决定用支架取栓。
我们选取尼科公司的国产Reco支架，搭配国产泰杰伟业-16微导管，进行取栓。
先用泰杰伟业-16微导管通过闭塞段，造影显示闭塞段远端正常血管，再撤出微导丝，通过微导管送入国产尼科Reco5.0*30mm支架至闭塞段，造影血流随即再通。
支架打开后血管再通，管腔纤细，考虑为动脉粥样硬化狭窄基础上的闭塞。拉出支架取出血栓。
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国产Reco5.0*30mm支架表现优秀成功取出血栓，血管再通。
不过患者岩骨段狭窄严重，考虑患者可能就是在此狭窄的基础上而发生的闭塞，因此很快可能出现再次闭塞，遂决定急诊行岩骨段球囊扩张支架植入术。
3.5mm*15mmgateway球囊扩张，NeuroformEZ4.0*20mm植入。
颈动脉已经球囊扩张，放置protégé9*40mm支架。
幸运的是颅内没有栓子，血管完美再通。
术后即刻头颅CT
术后一周患者恢复良好，患侧肢体力量改善至4级。NIHSS评分2分，MRS评分1分。
该再通患者的临床特点
1.超传统时间窗：该患者入院时发病16小时，颈内动脉完全闭塞，虽然明显超传统的6-8小时取栓时间窗，但CT提示梗死面积并不大，提示存在大片可以挽救的半暗带，术前影像评估大致符合DAWN标准。
2.组织窗更有指导意义：动脉粥样硬化导致的大血管闭塞，多为慢性狭窄基础上的急性闭塞。长期的慢性缺血形成了广泛的多级代偿，这一类病人因而更能耐受缺血打击，也为我们挽救患者提供了更长的时间。发病24小时乃至更长时间，开通闭塞血管病人依旧能够获益匪浅。我中心已有数例超24小时开通闭塞血管后明显获益的典型案例。这一类患者，更应该重视组织窗而非时间窗
3.吸栓比之取栓，效果并无不及。二者联袂，所向披靡。本例患者颈内动脉起始段重度狭窄并未闭塞，真正的闭塞段在岩骨段，颈内动脉起始段血流淤滞形成继发血栓。吸栓后血栓减少，再用取栓支架取栓。
4.再通技术需全面，再通材料武器需齐备，若有一失，则功亏一篑。术中应用了两枚球囊，三枚支架，缺一不可。本例手术首先应用了外周球囊扩张颈内动脉开口，中间导管吸栓技术进行血栓减容，之后应用了一枚RECO取栓支架取栓，再通后岩骨段残余狭窄进行了半顺应性球囊成型和颅内自膨式支架修复，最后颈动脉开口应用颈动脉支架，最终实现完全再通。
团队风采
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