[关键词] 睡眠呼吸暂停，阻塞性（SleepApnea，Obstructive）；咽疾病（PharyngealDiseases）；喉疾病（LaryngealDiseases）；头颈部肿瘤（HeadandNeckNeoplasms）
射频消融术（radiofrequencyablation，RFA）的医学应用已有30余年的历史，自美国FDA于年批准RFA用于上呼吸道阻塞性睡眠呼吸疾病的治疗以来，RFA相继应用于阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSAHS）患者舌体肥大的减容，肥厚软腭的减容，肥厚下鼻甲的减容等耳鼻咽喉头颈外科领域[1～4]。等离子射频治疗技术是国际上近年来开展的新技术，年美国FDA批准等离子体低温射频消融术（Coblation）应用于临床。最初是应用于骨科的关节镜手术，随后应用于耳鼻咽喉头颈外科领域，包括扁桃体、腺样体切除术，舌根、软腭、鼻甲消融术及咽喉部肿瘤切除术等。
传统的RFA主要是利用其射频电流产生的热能作用于人体组织以提供切割，凝固或组织坏死。Coblation不同于传统RFA之处在于其不是利用RFA的热能，而是通过RF产生等离子体在40～70℃的低温下发挥减少组织容积的消融作用。具体说，Coblation利用双极射频产生的能量，将电解液转换成等离子体薄层，解离靶组织中构成细胞成分的分子键，造成组织凝固性坏死，形成消融或切割的效果。由于在相对较低的温度下工作，比传统使用的激光、电刀（可产生～℃高温）对周边组织的热损伤降到最小程度[5]。在60℃工作温度可使靶组织体积缩小，靶组织中的微血管封闭，切除病变。其低温和组织减容消融特性，较耳鼻咽喉常用的传统激光和单极电刀更具有缩短术后恢复时间、减轻术后疼痛和减少手术治疗费用的优点，因而在耳鼻咽喉头颈外科领域有广阔的应用前景。现就其应用作以简要介绍。
1 等离子射频技术在OSAHS外科治疗中的应用
Coblation是治疗OSAHS的新型微创技术手段，能对鼻腔、软腭、舌根及咽壁等上呼吸道进行多层面干预处理[6]。针对各阻塞平面其主要手术方式有以下几种。
1.1 鼻部手术。通常包括下鼻甲射频消融术指鼻腔扩容手术，通过减少鼻阻力，减少气道吸气相的腔内负压、改善张口呼吸引起的舌后区狭窄和改善口咽肌的张力。鼻部手术治疗OSAHS通常需要联合其他手术。下鼻甲的消融手术不可过度消融或叠加消融[7]，以免造成鼻腔过度通气，引起鼻腔干燥、结痂等棘手的并发症。我们推荐的方法是依据下鼻甲的肥厚程度分别实施下鼻甲前后部1～3个消融通道的消融，消融前可自鼻甲内注射利多卡因盐水，一是增加组织内的金属离子浓度，提高消融效果；二是增加消融通道与下鼻甲黏膜表面的距离，避免黏膜上皮被消融，以减少术后黏膜的反应。
1.2 腭咽层面手术。主要包括等离子辅助的悬雍垂腭咽成形术（UPPP）及改良术式（如H-PPP术）。适合于阻塞平面在口咽部，黏膜组织肥厚致咽腔狭小，悬雍垂肥大或过长，软腭过低过长，扁桃体肥大或腭部狭窄为主者。应用等离子辅助技术施行该术式的优点是出血少，手术时间缩短，术后患者疼痛较轻等[8]，而疗效则与常规方法相同。
1.3 舌咽层面手术。UPPP术联合舌体和舌根部分切除术，适用于上气道评估显示舌体、舌根肥厚致舌咽平面气道狭窄者。
1.4 上气道低温等离子打孔消融术。可硬化和减少软组织容积。需要在软腭、扁桃体、舌根等处进行多处和多次消融治疗。可单独应用于打鼾和轻度OSAHS患者，或根据患者的具体情况，可以是鼻甲和软腭的减容同时进行，抑或是鼻腔、软腭和舌根同时减容，亦可UPPP联合多平面的打孔消融术。对于重症OSAHS患者，出于手术安全考虑，可将软腭的减容和舌根的减容分开处理，以达到安全和最佳的临床治疗效果。
1.5 儿童OSAHS。腺样体扁桃体切除术是OSAHS儿童的首选治疗，治愈率可达70%或以上，且早期手术可以防止并发症的发生。在儿童OSAHS的手术治疗中，等离子射频消融技术的应用日益广泛。
2 Coblation在咽喉良性病变中的应用
近年来Coblation已被推广至咽喉病变的切除，不同于以往的支撑喉镜下激光咽喉肿块切除或冷器械操作等传统手术方式，等离子刀头独具的特色使其在一些咽喉病变手术中展现其显著的优势。等离子刀头集消融切割、凝血、创面冲洗和吸引器功能于一体，方便在狭小空间操作；由于低温无碳化切割消融和生理盐水持续冲洗，术野很清晰，有利于组织层次的辨认；没有激光气道燃烧和眼睛光辐射损伤的风险；由于术者用等离子刀头直接解剖、分离组织，利于手术操作；等离子刀头可根据手术需要弯曲成不同角度，在成角内镜引导下，可以切除直射光线看不到的盲区，如舌根、喉室底部、环甲膜、声门下、喉间隙、前联合等[9]。其在咽喉良性病变的应用主要包括声带息肉、会厌囊肿、喉狭窄和双侧声带麻痹者声带或杓状软骨切除术等。
2.1 声带息肉。声带结构极为精细，手术时对声带固有浅层及黏膜层的损伤越小，对发音的影响就越小[10]。传统方法为支撑喉镜或直达喉镜直视下激光或常规冷器械切割息肉样物，激光手术往往对声带损伤较大，声带术后组织水肿严重，易粘连，术后恢复期长；低温等离子射频可以随刀头的形状改变切割路径，同时对周边血管神经损伤很小，可去除病变组织而不会导致周围正常组织的不可逆性损伤[11]，在手术中可以边切割边消融，损伤小，术后恢复快；但其也有弊端，等离子射频刀头较大，在喉腔内操作不太方便，无法像CO2激光或传统冷器械那样精确切割，对操作技术的熟练程度要求较高，不宜用于微小病变的切除。对于病变范围较广的声带息肉、任克水肿则具有良好疗效。
2.2 会厌囊肿。会厌囊肿是耳鼻咽喉科的常见病多发病，常规冷器械手术或射频、激光是其有效治疗方法[12，13]。常规传统手术创伤大，出血较多，术后恢复时间长及伤口疼痛明显，费用高。低温等离子手术对组织损伤小故能最大限度的保护了黏膜，不会损伤会厌软骨，创面愈合快，整个手术过程中出血少，且操作简单。会厌囊肿术式有两种：一是所谓“掀盖”术式，即将囊肿上层囊壁切除而保留会厌软骨的囊肿壁；另一方法是在软骨表面完整切除，因软骨表面黏膜随囊肿一起切除，术后不会有会厌水肿的担忧。会厌囊肿同时伴有舌扁桃体增生者，可同时进行等离子消融治疗[14]。
2.3 喉狭窄。喉狭窄为喉部肿块切除术后相对常见的并发症，处理喉狭窄传统的方法是行喉裂开或是CO2激光切除瘢痕[15，16]。然而喉裂开的过程中对喉部的正常结构不可避免地造成新的损伤，并原则上应用T型管支撑充填切除瘢痕后的创面，且剥夺了患者的发音功能，极大影响了患者的生活质量；激光主要靠高温热效应分解喉组织，治疗部位热损伤较深所导致术后结痂较多，故术后的疼痛强度明显增强，而应用该术式术后恢复较慢的同时极易再次形成喉狭窄；而等离子射频行瘢痕组织切除联合喉模植入可有效治疗喉狭窄，手术时出血少，术野清晰，操作准确，不易伤及黏膜下层及肌层，术后反应轻，患者痛苦少，恢复快。
2.4 双侧声带麻痹。利用喉科专用刀头，可施行一侧或双侧声带后部切除术或杓状软骨部分或全切除术。绝大多数接受该术式的病例可以成功拔管而保留较好的发声功能。杓状软骨部分和全切除术的要点是在杓状软骨和环杓关节面间将杓状软骨切除（可以包括声带突附着部部分声带肌）。术中出血少，术后反应轻、恢复快为其优点。
3 Coblation在头颈肿瘤方面的应用
Coblation在头颈肿瘤方面的应用方兴未艾，在国内外均有相关文献报道。其主要应用有喉乳头状瘤、早期舌癌、舌根恶性淋巴瘤、早期喉癌、鼻腔鼻窦乳头状瘤等。
3.1 喉乳头状瘤。喉乳头状瘤具有术后高复发率的特点。临床上常规的手术方式为激光切除，而激光高温所致的细胞爆破式损伤可能会导致喉乳头状瘤病*DNA播散，这被认为有可能造成病*在气管支气管树的远处播散，从而导致复发[17]。而低温等离子射频则彰显了优势，相关文献报道经低温等离子技术切除喉乳头状瘤的患者较之接受激光切除术患者，其复发周期明显延长[18]。手术要点因喉乳头状瘤主要局限于黏膜层，刀头不宜直接与声带接触，而是保持合适距离，吸引负压将瘤体组织吸引至刀头等离子层将其消融，否则易出现过度消融；且因喉用刀头较长，术者宜先找好支撑点，避免刀头不稳而误伤它处。
3.2 鼻腔乳头状瘤或鼻腔内翻性乳头状瘤。亦是等离子技术的适应证。该技术主要针对局限于黏膜表面，而无明显鼻窦侵犯的病例。对于局限性复发病例，亦有较好疗效。
3.3 早期口咽和口腔癌。等离子射频消融技术在处理舌根肿块时具有极大优势。舌根区域是除环后区外内镜手术最不易处理的区域，但对于等离子射频消融来说却相对较容易[19]，且手术创伤较小。对于软腭和扁桃体癌，该技术有较大优势。其边消融边凝血的特点使术野清晰无出血，低温无热损伤且解剖层次清楚使得该类肿瘤的切除效果优于激光手术。射频消融已被证实可有效减轻术后咽腔疼痛，从而可促使患者及早经口进食[20]，从而有效减少患者痛苦，以利于术后恢复。此外，Carney等报道对于T1-2扁桃体癌甚至侵犯咽侧壁患者，使用等离子射频消融术行肿物切除效果良好[21]。
3.4 早期喉癌。声门型喉癌早期较少发生颈淋巴转移，临床上已被广泛接受并已推广的早期声门型喉癌手术方式为CO2激光手术治疗，疗效较为满意[22，23]。等离子射频消融术为新发展的技术，采用等离子射频消融术，在彻底治疗肿瘤和控制复发的同时又能最大限度保留喉功能。其集消融切割、凝血、创面冲洗和吸引器功能于一体；没有激光气道燃烧和眼睛光辐射损伤的风险；由于术者用等离子刀头直接解剖、分离组织，利于手术操作；低温等离子射频可以随刀头的形状改变切割路径，从而消除声带前端特别是前联合、喉室处、声带上缘及下缘的视觉死角，手术更彻底；同时对周边血管神经损伤很小，可去除病变组织而不会导致周围正常组织的不可逆性损伤[11]，但等离子射频消融技术也有其弊端，其刀头较大，在喉腔内操作不太方便，对安全界的确认比较困难，无法像CO2激光那样精确切割，对操作技术的熟练程度要求较高；且其凝血的效率不及电刀，动脉性或较大静脉性出血单纯用低温等离子止血是不可靠的，容易出现术后迟发出血，必须辅助双极电凝或缝扎等[24]，故而需严格掌握手术适应证，同时病变波及范围较大的肿瘤术后易于复发，应慎重选择病例。等离子射频消融治疗后必须加强随访，以便及早发现复发病例，及时治疗。
3.5 鼻咽纤维血管瘤。鼻咽纤维血管瘤是鼻咽部最常见的良性肿瘤，手术切除是最有效的治疗手段。对ChandlerI期或Ⅱ期的鼻咽纤维血管瘤，传统的手术径路包括经硬腭径路、经鼻侧切开径路、经上颌窦径路等，但术中损伤大、出血多、视野差、时间长、风险高，手术易残留致术后复发，术后容易引发面部发育畸形，影响颜面外观。相关文献报道：对于局限于鼻咽或（ChandlerI期）侵入鼻腔或蝶窦（ChandlerII期）的JNA，在鼻内镜引导下，可应用低温等离子射频切除[25]，且并发症少。
3.6 恶性淋巴瘤。发生于舌根部或扁桃体的恶性淋巴瘤，因瘤体过大引起呼吸困难，常需施行气管切开术。等离子技术的应用可将舌扁桃体或腭扁桃体部或全切除以缓解呼吸困难，辅以常规化疗，绝大多数患者病情得以缓解从而可免于气管切开术。
此外，尚有文献报道使用等离子射频技术在鼻腔泪囊吻合术、FESS术后鼻腔粘连的处理、鼓膜打孔治疗等方面的应用[26～28]，均取得较好疗效。随着低温等离子技术的不断发展，该系统在耳鼻咽喉头颈外科的适应证范围逐步扩大，这使我们对等离子射频消融系统的技术优势的认识不断深入，操作技巧也在逐步提高。等离子射频技术相对于传统手术而言具有其优势，但同时也有其弊端，其应用时间尚不够长，患者术后尚需经更长时间的复查来继续观察。在推广其应用时耳鼻咽喉头颈外科医师需要严格把握适应症。相信随着等离子射频技术的日趋完善，其在耳鼻喉科的应用前景将更加广阔。
参考文献
1.GroblerA，CarneyAS.Radiofrequencycoblationtonsillectomy.BrJHospMed（Lond），，67：-.
2.AryaAK，DonneA，NigamA.Double-blindrandomizedcontrolledstudyofcoblationtonsillotomyversuscoblationtonsillectomyonpostoperativepaininchildren.ClinOtolaryngol，，30：-.
3.AtefA，MoslehM，ElBosratyH，etal.Bipolarradiofrequencyvolumetrictissuereductionofinferiorturbinate：doesthenumberoftreatmentsessionsinfluencethefinalout
