百癜疯 http://www.znlvye.com/《在线心内会诊室》栏目是医院心内科杨清教授团队与心在线合作推出的疑难复杂病例会诊专栏，针对住院患者中涉及多学科会诊的疑难复杂病例，提出诊断难点、治疗矛盾点，邀请各内科、外科、影像科、检验科等相关科室，一起为该疑难病例会诊，明确诊断思路和治疗方案，旨在提高青年医师对疑难复杂病例处置的思路建立能力。
首先医院心内科*进勇医师汇报病例。
病例概况
患者，女性，61岁，主因“胸闷30年，加重20天”入院。
现病史
患者30年前于多于晨起和餐后出现胸闷，冬季多发，与活动无明显关系，不伴胸痛、咽部紧缩感等不适，每次休息20~60分钟后可自行缓解，未予进一步诊治。20天前无明显诱因出现胸闷、气短加重，伴心悸，发作较前频繁，每日1~2次，每次持续1小时左右自行缓解，未予特殊诊治。今为求进一步诊治，收入我科住院治疗。
既往史
既往高血压病史30余年，高胆固醇血症病史2年，否认糖尿病、脑血管疾病及出血史，否认食物及药物过敏史。
个人史否认吸烟、饮酒史，适龄婚育。体格检查体温36.5℃，脉搏60次/分，呼吸17次/分，血压/91mmHg；神清语利，颈软，无抵抗，无颈静脉充盈，双肺呼吸音粗，未及明显干湿罗音；心音有力，心率60次/分，律齐，各瓣膜听诊区未及病理性杂音；腹软，无压痛、反跳痛、肌紧张，双下肢不肿。专科检查心电图：窦性心律，大致正常（图1）。
图1.入院心电图。
超声心动图：提示主动脉瓣钙化、狭窄（轻度）、反流（轻度）；二尖瓣、三尖瓣反流（轻度）；左室舒张功能改变（图2）。
图2.超声心动图。
生化血脂检查：心肺五项无明显异常，血肌酐（Cr）52μmol/L，血钾4.4mmol/L，血红蛋白g/L，总胆固醇8.97mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）5.92mmol/L。
入院诊断
1.冠状动脉粥样硬化性心脏病：
不稳定型心绞痛；心功能I级（NYHA分级）；
2.高血压病3级（很高危）；
3.高胆固醇血症。
治疗过程
1.入院给药阿司匹林肠溶片mgQd、氯吡格雷75mgQd、瑞舒伐他汀10mgQn、依折麦布10mgQn、替米沙坦80mgQd、美托洛尔缓释片23.75mgQd、雷贝拉唑肠溶片10mgQd。2.冠脉造影结果经右侧桡动脉行冠脉造影发现，中间支开口狭窄80%，前降支近段弥漫狭窄伴严重钙化，最重狭窄70%，回旋支中段狭窄50%，第二钝缘支近段狭窄60%，右冠开口至远段弥漫狭窄伴严重钙化，最重狭窄99%（图3~图8）。
图3.左冠-蜘蛛位冠脉造影图像。
图4.左冠-肝位冠脉造影图像。
图5.左冠-右肩位冠脉造影图像。
图6.左冠-左肩位冠脉造影图像。
图7.右冠-左前斜位冠脉造影图像。
图8.右冠-头位冠脉造影图像。
3.血运重建策略
根据冠脉造影结果（中间支开口狭窄80%，前降支近段弥漫狭窄伴严重钙化，最重狭窄70%，回旋支中段狭窄50%，第二钝缘支近段狭窄60%，右冠开口至远段弥漫狭窄伴严重钙化，最重狭窄99%），SYNTAX评分为20分。可选择冠脉旁路移植术（CABG）或经皮冠状动脉介入治疗（PCI）进行血运重建，与患者及家属商议后，家属选择介入治疗。
4.冠脉介入治疗
经右侧桡动脉路径，选用6FJR4.0指引导管，一条BWMII导丝送至右冠远端，以SprinterLegend1.5×15mm球囊8~12atm由远至近扩张右冠（图9）。
图9.球囊由远至近扩张右冠病变。
术中造影见右冠中段、远段分叉前出现夹层（图10）。
图10.球囊扩张后造影示冠脉夹层。
再以SprinterLegend2.0×20mm球囊6~8atm重复扩张右冠，送EndeavorResolute2.25×30mm支架试图通过近段病变不成功，送BWMII导丝支撑、Guidezilla6F*5-in-6支撑也不能通过病变。选用BuMA2.5×20mm支架于右冠近段病变处以10atm释放（图11）。
图11.右冠近段置入支架。
术中造影示右冠多发夹层（图12）。
图12.右冠多发夹层。
再在Guidezilla6F*5-in-6支撑下送EndeavorResolute2.25×30mm支架至右冠中段与近段支架相接以10atm释放（图13）。
图13.右冠中段置入支架。
球囊引导Guidezilla6F*5-in-6到位，送EndeavorResolute2.25×30mm支架至右冠远段分叉处，以11atm释放（图14~图15）。术中造影示后侧支夹层和冠脉开口处损伤（图16）。
图14.球囊引导Guidezilla导管到位。
图15.右冠分叉前置入支架。
图16.右冠开口损伤和后侧支夹层。
在Instantpass微导管辅助下交换Sionblue导丝，并将导丝送入后侧支主支。用TREKRX1.5×15mm、MiniTREK2.0×15mm球囊分别以8~16atm扩张后侧支病变。再在Guidezilla6F*5-in-6支撑下送XienceXpedition2.25×28mm支架于后侧支，以10atm释放（图17）。送BuMA2.75×15mm支架至右冠开口处覆盖口部，以10atm释放（图18）。
图17.后侧支置入支架。
图18.右冠开口置入支架。
选择Quantum2.5×15mm、GustaNC2.75×15mm、GustaNC3.0×15mm球囊由远及近以12~24atm行支架内后扩张。多角度造影示支架贴壁、膨胀良好，TIMI血流3级（图19~图20）。
图19.支架膨胀良好。
图20.支架膨胀良好。
PCI术后心电图，如图21所示。
图21.PCI术后心电图。
分析讨论
心内科*进勇医师患者系中老年女性，因胸闷、胸部不适就诊，既往有高血压、高胆固醇血症病史；入院查心电图、心肌酶、超声心动图无明显异常，考虑为不稳定型心绞痛。入院后行冠脉造影，示冠脉三支病变，其中右冠和前降支弥漫狭窄伴严重钙化，与患者及家属商议后，决定行冠脉介入治疗进行血运重建。心内科陈俊副主任医师患者系中老年女性，入院后冠脉造影发现冠脉三支病变，右冠弥漫病变伴严重钙化，最重狭窄99%，与患者及家属商议后，拟行右冠PCI。在整个介入操作过程中，主要遇到两大难题，一个是病变血管预扩张后多发夹层，另一个是支架不能顺利送到病变部位。术中选用的是6FJR4.0指引导管，支撑力相对不足，可能是支架不能顺利通过病变部位的原因之一。对于这种弥漫的钙化病变，或许应该选择支撑力强的指引导管，左冠可选择EBU、XB、AL，右冠可选择AL、5进6指引导管。此外，选择7F以上内径的指引导管也是提供更强支撑力的方法之一，同时也为冠脉钙化病变被动旋磨留有一定余地。心内科李永乐主任医师这是一例高风险PCI病例，血管严重钙化。钙化病变属于高阻力病变，在球囊扩张过程中发生血管夹层、穿孔、破裂、无复流的几率更大。此外，在PCI过程中，存在冠脉介入器械不能顺利到位、支架脱载、导丝断裂等风险。在此病例中，用SprinterLegend1.5×15mm球囊8~12atm预扩张病变后，复查造影即出现多发冠脉夹层。冠脉夹层是冠脉钙化病变的常见“陷阱”之一，甚至有人把钙化血管比喻为“玻璃血管”。为了规避这些风险，对于冠脉造影提示冠脉严重钙化的情况，我们应该先用血管内超声（IVUS）或光学相干断层扫描（OCT）腔内影像学技术评估冠脉钙化程度，如果明确冠脉确实严重钙化，可行主动冠脉旋磨术，再行球囊预扩张后置入支架。心内科徐绍鹏副主任医师这是一例惊心动魄的病例，在小球囊预扩张后出现了冠脉夹层并发症。冠脉夹层常见于球囊扩张致血管壁撕裂，如果撕裂面积大，会造成血管急性闭塞，甚至威胁生命。处理冠脉夹层的先决条件是保证导丝位于血管真腔内，为下一步的低压力球囊扩张和置入支架提供可能性。在本病例中，后侧支出现了冠脉夹层。当时不能确保导丝在后侧支主支内，幸运的是，在微导管辅助下，成功将导丝送入后侧支主支。严重的钙化病变常常导致支架推送困难，本病例也不例外，最终在Guidezilla6F*5-in-6支撑下成功将支架推送到远段病变，并成功置入。其中，在球囊锚定下推送Guidezilla导管，也是成功将支架送到远段病变血管的重要手段之一。心内科杨清主任医师总之，钙化病变是PCI术中的一大挑战，存在并发症多、风险高、预后差的治疗难点。对于钙化病变的高危人群，术前进行冠脉CT评估以及术中冠脉造影提示冠脉严重钙化，用IVUS或OCT评估钙化程度，均是预防并发症的方法。在冠脉钙化介入治疗中，选择支撑力强和内径大的指引导管、支撑力强的导丝以及通过性好的支架等，可以增加介入治疗的成功率。当然，选择性祛除钙化斑块，最有效的方法是冠脉旋磨技术，其不仅可以增大管腔直径，还可以避免出现夹层，减少并发症。对于复杂的冠脉病变患者，术者在采取血运重建策略之前，只有充分考虑到术中可能出现的困难和并发症，并有相对的处理预案，才能从容不迫，冷静应对，提高介入治疗的成功率。往期回顾在线心内会诊室丨“坎坷”的心路历程：心脏骤停、消化道出血，复杂高危ACS患者介入治疗终成功
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