罕见病专栏烟雾病 [复制链接]

概述

烟雾病是以双侧颈内动脉末端慢性进行性狭窄或闭塞为特征，并继发颅底异常血管网形成的一种脑血管疾病。这种颅底异常血管网在脑血管造影图像上形似“烟雾”，被称之为“烟雾状血管”。

年日本学者Suzuki及Takaku将该病称为“烟雾病”。烟雾状血管是扩张的穿通动脉，起着侧枝循环的代偿作用。病变可累及大脑中动脉和大脑前动脉的近端，少数亦可累及椎基底动脉系统。

大约10%的烟雾病是家族性的,有些是由特定的基因突变引起的。

烟雾病1型(MYMY1)，引起该疾病的致病位点已被映射到3号染色体的短臂上。

烟雾病2型(MYMY2;),是由位于十七号长臂25区域（17q25）上RNF基因变异引起的。

烟雾病3型(MYMY3;)相关突变基因位于8号染色体的长臂(8q23)。

烟雾病4型(MYMY4;),一种x连锁综合征疾病,由MTCP1基因或BRCC3基因大片段的缺失重复所致。

烟雾病5型(MYMY5;)是由10号染色体长臂23区(10q23.3)上的ACTA2基因突变引起的。

烟雾病6型(MYMY6;)是由4号染色体长臂(4q32)上GUCY1A3基因的突变引起的。

女性患者较男性患者多（约2.8:1），发病高峰分别为5-9岁前后及45-49岁前后。儿童患者以缺血症状为主要临床表现，包括短暂性脑缺血发作及脑梗塞。而出血型在成人患者中更为常见，具体症状因出血部位而异。

诊断依据

根据《临床诊疗指南-神经外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《临床技术操作规范-神经外科分册》（中华医学会编著，人民*医出版社），《神经外科学》（人民卫生出版社）

1.临床表现：

(1)自发性脑出血，尤其是下述部位出血：脑室周围、脑室内出血、脑实质出血破入脑室，烟雾病患者发生单纯蛛网膜下腔出血较少见；

(2)脑缺血所致的临床症状、体征：TIA或脑梗塞所致偏瘫、语言障碍、感觉障碍、运动障碍等，尤其是小儿哭吵、过度通气或体育运动后易诱发。

2.辅助检查：包括头颅CT、MRI、CTA／MRA、脑血管造影、CTP／MRP、SPECT以及PET等。

其中脑血管造影是确诊烟雾病的金标准，有三个主要特征：

（1）颈内动脉末端狭窄或闭塞，和（或）ACA和（或）MCA起始段狭窄或闭塞；

（2）动脉相出现颅底异常血管网；

（3）上述表现为双侧性，但双侧病变的分期可能不同。确诊烟雾病除了必须同时满足上述三个条件以外，还需除外动脉粥样硬化、自身免疫性疾病等数十种伴发疾病，这是烟雾病与烟雾综合征的主要鉴别点，然而大多数情况下二者在治疗原则上并无明显差异。为减少不必要的麻烦和争议，为患者提供确实有效的治疗建议，在临床实践中可以不必逐一筛查数十种伴发疾病。MRI／MRA也可用于诊断烟雾病，但只推荐应用于儿童及其他无法配合进行脑血管造影检查的患者，在辨认自发代偿及制定手术方案等方面更应慎重。

CT和MR等脑实质检查可用于评估大脑结构的受损程度，CTP、MRP、SPECT以及PET等可评估脑血流动力学及脑代谢水平，有助于疾病分型、预后分析及治疗方案的制定。

3.实验室检查：目前诊断烟雾病主要依据形态学特征，尚缺乏分子标志或其他特征性的客观指标，如条件允许可做基因检测，有助诊断。

治疗方案的选择

（一）药物治疗

对烟雾病而言，目前尚无确切有效的药物。

但对于处在慢性期的此类患者,尤其是存在伴发疾病的烟雾综合征患者，针对伴发疾病的治疗，以及出血或缺血性脑卒中危险因素的管理和生活方式的指导应相辅相成,这种情况下，某些药物治疗可能是有益的，如血管扩张剂、溶纤维蛋白药、抗溶纤维蛋白药或抗癫痫药等，但需要警惕药物的副作用。

日本年新指南推荐口服抗血小板聚集药物治疗缺血型烟雾病,但缺乏充分的临床依据。而且值得注意的是长期服用阿司匹林等抗聚药物可能导致缺血型向出血型转化，一旦出血后不易止血，对患者预后不利。

对成人无症状烟雾病患者不推荐口服抗血小板聚集药物,因为1/2的患者有出血的风险。

（二）手术治疗

根据《临床诊疗指南-神经外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《临床技术操作规范-神经外科分册》（中华医学会编著，人民*医出版社），《神经外科学》（人民卫生出版社）

1、手术指征

1.1铃木分期2期或以上（5-6期患者，存在尚未建立自发代偿的颈外动脉分支者）；

1.2烟雾病相关的进展性脑缺血的临床表现：如TIA，脑梗塞，认知功能障碍，神经功能发育迟滞及癫痫等；

1.3其他与烟雾病相关的脑缺血证据，如陈旧性脑梗塞、微小出血灶、白质变性或脑萎缩等与脑缺血相关的实质性脑损害；

1.4血流动力学受损，如CBF、CVR下降，OEF升高及CMRO2下降等；

1.5任何形式的颅内出血，排除其他原因。

1.6不推荐对烟雾病的狭窄性病变进行血管内干预，包括球囊扩张或支架成形术。

2、术式选择：

2.1手术方式的选择应根据患者的一般情况、临床和影像学特征、血流动力学、代谢评估结果以及术者擅长等多种因素综合考虑。直接＋间接的联合血运重建手术可能具有更好的近期和远期效果，所以计划医院和个人应该同时具备两种手术的治疗能力。

2.2对于术前已经形成的颅内外自发吻合血管（如MMA分支、STA分支向颅内形成自发吻合）应予保护完好。

2.3伴发动脉瘤的治疗

Willis环动脉瘤建议直接处理，包括血管内治疗或显微外科夹闭；

周围型动脉瘤，通常不必处理，如短时间内反复出血，建议直接栓塞或显微外科切除；

脑血管重建手术预防和减少烟雾病和烟雾综合征缺血性卒中的效果确切。

近年来，越来越多的证据表明脑血管重建手术也能有效降低烟雾病的出血风险。

中国烟雾病诊断和治疗专家共识

wikipedia

烟雾病临床路径(年版)

案例分享

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患者，49岁，男性，因“脑出血后检查发现烟雾病4月”入院，年4月17日行“左侧颅内外血管重建术（左侧脑-硬膜-动脉-肌肉血管融合术）”。

术前头额CTA：双侧颅内动脉终末段变细，符合烟雾病表现

术前DSA-烟雾病，双侧颅内动脉纤细并末段闭塞，颅底可见“烟雾状”血管生成向远端分支吻合代偿，双侧颈外动脉、双侧大脑后动脉经软膜动脉及后胼周动脉向双侧大脑半球部分代偿供血。余脑血管造影未见明显异常。

术前ASL，双侧额顶叶灌注降低，以左侧额叶为著，考虑存在脑缺血改变

术后一周ASL，双侧额顶叶灌注减低，情况较前稍有改善，双侧大脑半球脑沟线样高灌注影较前增多提示侧枝循环血管影较前稍明显可能。