医院神经外科
李侠脑血管病治疗团队
病例介绍
患者李XX，女性，60岁，山西省运城市人。系检查疑诊颅内动脉瘤13天于-11-26入院。
简要病史：患者入院13医院健康查体时头颅MR提示“右侧侧裂池类圆形影”，医院考虑诊断不除外动脉瘤，患者为求进一步治疗入院。
既往病史：年因“车祸”致腰4-5椎体压缩性骨折。年于医院因“白内障”行双眼晶体置换术。否认高血压病史，否认既往脑出血病史。
入院查体：生命体征平稳，意识清楚，精神好，言语流利，四肢活动良好。双侧瞳孔直径均3.0mm，对光反射灵敏，四肢遵嘱活动，肌力5级，肌张力正常，颈软无抵抗。体重71kg。
术前影像治疗经过
患者入院后完善术前常规检查，排除手术禁忌症，经家属签字行诊断性全脑血管造影术。术中见患者系Ⅱ型主动脉弓，经右侧颈内动脉造影，见右侧大脑中动脉分叉部一不规则动脉瘤，大小约8.29mm×7.11mm，朝向外上，偏M2段下干侧带一较大子瘤，大小约4.36mm×2.58mm，瘤颈宽，瘤颈累及右侧大脑中动脉M1段末端及M2段起始部。
1.主动脉弓
2.右侧颈内动脉正位
3.右侧颈内动脉侧位
4.右侧大脑中动脉分叉部动脉瘤工作角度
5.血管三维成像工作角度显示动脉瘤形态
6.术中动脉瘤测量数据
治疗方案考虑方案优点缺点
保守+
影像学观察
未破裂动脉瘤，可规避手术治疗风险。动脉瘤体积较大，形态不规则，可能因无法预测的破裂造成颅内出血。动脉瘤夹闭术直视下游离载瘤血管及动脉瘤，能获得满意的术中血流控制，术中风险相对可控，一次性完全夹闭可能性大，有利于保护分支血管。手术创伤较大，动脉瘤术中破裂可能需要血管搭桥技术，存在瘤体遮挡导致术中分支血管误夹等可能。动脉瘤栓塞术未破裂动脉瘤，治疗创伤小，患方接受度高。载瘤动脉功能重要，动脉瘤形态复杂，累及多支血管，术中可能需要诸如Y形支架等复杂技术以保护血流；该形态动脉瘤介入治疗瘤颈部处理是难点；一旦术中动脉瘤破裂，可能需要被迫转为开颅夹闭止血。
综合考虑各种可行治疗方案，首先建议患者家属继续保守并行影像学动态观察，其次建议行开颅动脉瘤夹闭治疗，动脉瘤介入治疗作为最后备选方案。但家属手术意愿强烈，并且拒绝动脉瘤夹闭治疗，签字要求行动脉瘤栓塞术。
术前准备：
疾病常规宣教，嘱软食，卧床，保持大便通畅，监测血压2/日；
阿司匹林肠溶片mg口服1/日（×3天）+硫酸氢氯吡格雷片75mg口服1/日（×3天）。
手术过程
（1）气管插管，全身麻醉，穿刺双侧股动脉，均置入泰尔茂6F股动脉鞘，经鞘送入6FEnovyDA指引导管，泥鳅导丝配合下均送至右侧颈内动脉C3段。
（2）Headway-17微导管，在0.”Traxcess微导丝配合下，微导丝于动脉瘤内成袢超选至右侧大脑中动脉M2段上干内，跟进微导管送至M3段内，随后微导管解袢；XT-27微导管在0.”Traxcess微导丝配合下，拟超选右侧大脑中动脉M2段下干，但反复尝试均未成功。遂使用SL-10微导管，在cm0.”Synchro-2微导丝配合下，成功超选目标血管，并经交换技术将XT-27微导管送入右侧大脑中动脉M3段内。
（3）SL-10微导管在0.”Traxcess微导丝配合下超选送入动脉瘤腔内，同时经XT-27微导管送入NeuroformEZ3.0mm×20mm支架，调整支架位置并于瘤颈处半释放支架，在支架保护下经SL-10送入MicroventionCosmos8mm/25cm于瘤内成篮，随后于M1段内完全释放支架。
（4）SL-10穿支架网眼超选至动脉瘤子瘤腔内，经SL-10微导管顺序填塞微弹簧圈3mm/6cm（MicroventionCosmos）、2mm/6cm（MicroventionComplex）、1mm/4cm（MicroventionHelical）、1mm/2cm（MicroventionHelical）共4枚致密栓塞子瘤部分，载瘤动脉血流保护满意。
（5）直头端Headway-17微导管，在0.”Traxcess微导丝配合下穿支架网眼送至动脉瘤腔内，实施动脉瘤母瘤瘤体部栓塞。栓塞过程中微导管头端应力回撤至瘤颈处，瘤体大部栓塞密度满意，偏M2段上干方向栓塞密度欠理想。
（6）退出Headway-17微导管，头端塑一约60°单弯，微导丝配合下穿支架网眼定向超选至瘤体残腔内，继续填塞4mm/8cm（MicroventionComplex）、3mm/8cm（MicroventionComplex）、1mm/4cm（MicroventionHelical）共3枚微弹簧圈，造影见动脉瘤整体栓塞满意，瘤颈处少许意向性残留，载瘤动脉显影良好。遂小心撤出M2段上干内Headway-17保护微导管，原位留置微导丝于远端血管，观察15min，见载瘤动脉血流稳定，手术结束。
患者术后麻醉复苏顺利，术后即刻查左侧肢体肌力5级，安返病房。术后盐酸替罗非班氯化钠注射液（欣维宁，5mg/ml）原液经微量泵泵注（泵速4ml/h，约0.05ug/kg/min）替代口服抗血小板，术后持续泵注12小时。预计术后6小时后重叠开始给予（阿司匹林mg1/日+硫酸氢氯吡格雷片75mg1/日）口服，静脉抗血小板治疗与口服药物重叠过度6小时。同时给予补液、扩容、预防血管痉挛、预防癫痫等治疗。
术后4小时查房，患者意识清楚，言语流利，双侧瞳孔等大，直径约2.0mm，对光反射灵敏，左上肢肌力降至4级，右上肢及双下肢肌力5级。复查头颅CT未见颅内出血，调整替罗非班微量泵泵速至7ml/h（约0.08ug/kg/min），继续按计划于术后6小时开始口服抗血小板药物。术后第1天查房，患者精神状态良好，左上肢肌力恢复至5-级，延长盐酸替罗非班使用时间至术后24小时后停用，术后标准双抗治疗。患者术后第3天左上肢肌力恢复至5级，下床活动，术后第5天康复出院。
手术体会及病例经验
这是一例比较复杂的大脑中动脉分叉部动脉瘤介入治疗。首先，动脉瘤体积较大，形态不规则，带一子瘤；其次，动脉瘤瘤颈累及分叉部所有分支血管，栓塞过程中血流保护要求高，手术难度较大；第三，术中涉及了导丝交换、导丝成袢超选、微导管解袢、Crossing技术等栓塞技术，步骤比较繁琐。仔细分析后，动脉瘤瘤颈主要偏向下方分支，且子瘤也偏向下干方向，因此下干是更需要保护的分支。因此按术前计划将支架铺在大脑中M1末端至M2下干起始部，M2段下干血管在瘤颈处动脉转向角度较大，选择顺应性好的开环支架，保证良好贴壁性的同时，也能够保证径向支撑力。上干的保护选择使用Headway-17，必要时可以交换置入Headway-21于上干释放Lvis形成Y型支架系统。动脉瘤栓塞方面，这一病例的子瘤处理是要优先于母瘤的，因为如首先处理母瘤，腔内填塞物必然成为子瘤填塞过程的“拦路虎”。虽然三维成像上看动脉瘤子瘤较为独立，但实际上并非如此，术者在术中也曾尝试使用MicroventionCosmos3mm/6cm先于动脉瘤子瘤内成篮，但微弹簧圈反复疝入母瘤腔内。因此术中果断使用MicroventionCosmos8mm/25cm成篮圈在大瘤腔内成篮提供一定的支撑和阻挡效果，然后转而继续栓塞子瘤，子瘤处理妥善后，继续分部意向性栓塞母瘤，事实上整个栓塞轨迹都处于动态变化过程中，需要根据栓塞进程不断的调整和修正栓塞策略。瘤颈处如栓塞特别致密，在上干保护性微导管撤出后，弹簧圈塌陷容易导致重要分支血管缺血或诱发载瘤动脉内血栓，因此在考虑功能保护的前提下给予次致密栓塞。总体而言，对于未破裂动脉瘤的栓塞治疗，应优先考虑的永远保护神经功能和预防动脉瘤破裂出血，而不是追求手术影像的完美。
本例患者术后出现动脉瘤栓塞围术期缺血事件，表现为左上肢肌力一过性下降，给予加强抗血小板治疗后症状改善。缺血事件原因包括栓塞后局部血流动力学改变导致的远端血管床血流竞争、栓塞部位载瘤动脉原位血栓形成或血栓移位、栓塞材料影响重要穿支血管血流、术中低灌注、继发性血管痉挛、继发性脑水肿等。本例术后患者左上肢肌力的变化，考虑与瘤颈处栓塞材料导致原位微血栓形成及清除障碍有关，给予加强抗血小板治疗后症状缓解也可以印证，当然术后维持适当的脑灌注压和体液容量，给予必要时的预防血管痉挛药物和预防癫痫药物，也是稳定治疗效果重要的处理措施。
关于盐酸替罗非班在动脉瘤栓塞围术期的使用，此前一直存在较大争议，主要是超适应症用药的可行性以及用药安全性。年10月《中国卒中杂志》发表了由中国卒中学会神经介入分会与中华预防医学会卒中预防与控制专业委员会牵头制定的《替罗非班在动脉粥样硬化性脑血管疾病中的临床应用专家共识》，该共识不仅肯定了盐酸替罗非班在各种急慢性缺血性脑血管疾病介入治疗中的作用，也阐述了在颅内动脉瘤介入治疗围术期替罗非班使用的推荐意见：（1）颅内动脉瘤患者行血管内治疗期间可以选择性使用替罗非班作为挽救性治疗，推荐的用法用量为每次静脉推注0.4μg/kg，推荐静脉滴注剂量为0.1μg/（kg·min），持续12h（Ⅱa级推荐，B级证据）；（2）颅内动脉瘤血管内治疗围术期预防性应用替罗非班推荐仅使用静脉滴注0.1μg/（kg·min），维持12h（Ⅱb级推荐，C级证据）；（3）破裂或者未破裂颅内宽颈或夹层动脉瘤临时决定需要采用支架的情况下静脉滴注替罗非班0.1μg/（kg·min），优于临时性口服负荷剂量抗血小板药物治疗（Ⅱb级推荐，C级证据）。依据术者单中心治疗经验，在特定患者中，使用盐酸替罗非班用于动脉瘤栓塞术后加强抗血小板治疗，是有明确的临床效果和优势的，但其与口服抗血小板药物或抗凝药物重叠使用时，致出血倾向也是不容忽视的。因此使用前必须要慎重评估患者有无出血倾向，包括影像学、出凝血时间和血栓弹力图等。替罗非班使用的剂量尚需待进一步的临床试验评价，术者治疗团队临床使用经验，对于绝大多数患者，替罗非班药物在0.05-0.10ug/（kg·min）时即可起到明确的围术期预防血栓事件的效果，密切观察的条件下使用是比较安全的，进一步增加使用剂量的安全性尚需验证。一部分患者，因术中治疗过程中全身肝素化原因，在术后使用替罗非班治疗过程中发生药物协同效应，导致患者用药后出血倾向，通常在用药后短时间内出现牙龈、鼻腔出血，动脉穿刺点肿胀、球结膜出血等表现，需要密切观察并引起足够的重视。
作者简介
李侠
空*医院神经外科
科室行*副主任，三病区主任，副教授，副主任医师、医学博士，研究生导师，留美访问学者。任中华医学会神经外科分会神经介入学组委员，中国医师协会神经介入专业委员会出血性脑血管病专业委员会委员、中国卒中学会复合介入神经外科分会委员、中国健康促进基金会心脑血管疾病防治专家委员会委员、中国医疗保健国际交流促进会脑血管病专家委员会委员、陕西省医师协会神经介入分会常委、陕西省医师协会神经外科分会委员，《中华外科杂志》特约审稿专家。从事神经外科工作多年，积累了丰富的经验。每年主刀各类手术余例，完成西北地区首例颅内静脉窦支架成形术治疗良性高颅压症。参编专著6部、主译专著2部，以第一／通讯作者发表SCI论文15篇，中文核心期刊论文25篇，主持国家自然科学基金2项、陕西省课题3项，获国家发明专利3项，参与国家“”等各类课题10余项，学术成果先后获*队科技进步二等奖、*队医疗成果二等奖和中华医学科技奖一等奖各1项。
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