全国白癜风治疗专家简介 http://m.39.net/baidianfeng/a_4283860.html颅内动脉瘤的"复杂与难治"是一个相对的概念，取决于不同时代医学界对颅内动脉瘤的认知程度与诊疗技术水平。从伊姆霍提普(Imhotep)最早的简单形态描述，到如今在分子病理及血流动力学方面深入的机制研究；从单纯的颈动脉结扎术治疗颅内动脉瘤，到如今先进的多模式治疗策略和技术平台的建立，往昔的"复杂与难治"性颅内动脉瘤，其概念和类型已发生了变化，现在已成为了常规和普通手术。尽管如此，现代意义上的复杂与难治，依然横亘于前，需要我们不断去挑战。
当前的复杂难治性颅内动脉瘤主要包括以下几种类型。以部位区分，主要是靠近颅底不易显露和控制的动脉瘤，如颈内动脉床突旁段动脉瘤、椎－基底动脉动脉瘤等；以形态区分，主要是巨大动脉瘤(常伴有硬化斑和瘤内血栓形成)、梭形或蛇形动脉瘤等；以瘤壁结构区分，主要是夹层动脉瘤、假性动脉瘤和血泡样动脉瘤等。
显微神经外科手术与血管内治疗
颅内动脉瘤的治疗途径和方式分为血管外和血管内，即神经外科开颅夹闭术和血管内栓塞术。前者作为传统的治疗方式，从颈动脉结扎术、动脉瘤包裹术和孤立术，到应用动脉瘤夹实施瘤颈夹闭术，随着显微外科时代的到来，开颅夹闭术的演变日趋成熟；后者自Serbinenko首次报道应用可脱球囊闭塞载瘤动脉治疗颅内动脉瘤以来，经历了应用Guglielmi发明的可控电解脱铂金弹簧圈栓塞，到颅内支架的辅助应用，再到如今血流导向装置(Pipeline)的应用。随着新材料及相关技术的不断出现，其演变呈现出强劲的发展趋势，愈来愈多的动脉瘤患者接受了血管内治疗。
然而，面对复杂难治性动脉瘤，血管外途径与血管内途径各有优势与不足，尚不能互为替代。简单讨论夹闭与血管内治疗孰优孰劣已经成为历史，近年来神经外科手术医生与神经放射介入医生开始携手合作，开启了复合手术的新模式，这为复杂难治性动脉瘤的治疗带来了新的挑战和曙光。
颈内动脉床突旁动脉瘤
颈内动脉床突旁动脉瘤，特别是大型或巨大型动脉瘤，由于其位置紧邻颅底，不易完整显露和近端控制，属于较典型的复杂难治性颅内动脉瘤。开颅夹闭手术中，为了更好地显露动脉瘤和控制载瘤动脉的近心端血流，常常需要磨除前床突，甚或打开海绵窦、显露颈段颈动脉，或者选择颈内外动脉搭桥手术后孤立动脉瘤。目前，随着复合手术的开展，选择血管内介入球囊临时阻断控制血流，只需磨除部分前床突即可夹闭动脉瘤、重塑颈内动脉。夹闭后亦可实时术中造影，评估动脉瘤夹闭和载瘤动脉血流通畅情况，以调整动脉瘤夹的位置，提高了手术夹闭的安全性和有效性。将手术变难为易、变繁为简，这正是外科医生一直追求的目标。在球囊辅助夹闭技术的应用中，要注意以下几点：(1)血管内操作时，肝素用量为平时的半量为妥，可以既抗凝而又不影响手术止血；(2)球囊要跨过整个动脉瘤颈，才能完全阻断血流，做到在无血状况下操作；(3)瘤颈较宽时，球囊可能会部分突入瘤腔内，故在穿刺瘤体时要用小号针头从瘤体尖端进针，深度为1～2mm即可，以免刺破球囊而前功尽弃；(4)夹闭时要注意勿将球囊夹住，特别是宽颈动脉瘤，预估部分球囊突入瘤内时，可先从距载瘤动脉一定距离处暂时夹闭瘤体或瘤颈，然后适当缩小球囊体积后再夹闭瘤颈及重塑颈内动脉。
在血管内治疗方面，当颅内动脉支架投入临床后，支架辅助弹簧圈栓塞技术开始应用于宽颈、大型或巨大型的颈内动脉床突旁动脉瘤的治疗。虽然该技术的应用拓展了血管内栓塞动脉瘤的领域，但由于弹簧圈栓塞技术本身的特点，对于大型或巨大型的颈内动脉床突旁动脉瘤而言，其复发率仍高于开颅夹闭术，且动脉瘤栓塞后对周围结构压迫的占位效应无法有效减轻。近年来，国内开始应用颅内带膜支架(Willis支架)和血流导向装置(密网支架Pipeline等)治疗该类型动脉瘤。前者由于可能覆盖封闭眼动脉、后交通动脉等重要分支血管，因此，应用时仔细评估支架覆盖范围和安全距离，以及分支血管代偿情况等；而后者的临床应用则显示出较大的优势。
近年来，随着血管外和血管内新技术和新材料的应用，颈内动脉床突旁动脉瘤治疗的有效性和安全性均较前有明显提高。
椎－基底动脉动脉瘤
颅内椎－基底动脉动脉瘤，特别是位于椎－基底动脉主干的动脉瘤，由于位置深在、毗邻重要组织结构、显露空间狭小、近端控制困难等原因，造成开颅夹闭难度增大，而血管内治疗途径则更容易到达目标。因此，诸多指南也推荐选择后者。
随着材料和方法的不断更新，血管内治疗已成为许多后循环动脉瘤治疗的首选方案，而神经外科医生挑战该领域的机会也愈来愈少，这不利于年轻脑血管外科医生的成长和成熟。而事实上，血管内治疗并不能替代显微神经外科技术，对于某些类型的后循环动脉瘤而言，开颅手术依然具有重要的作用和价值，例如，有明显占位效应的巨大动脉瘤，或者因各种原因导管不易到达的动脉瘤等，开颅夹闭术仍具有较大的优势；另外，一些后循环重要穿支起始部动脉瘤，当常规血管内外治疗技术均无法保证穿支动脉通畅时，需要进行血管搭桥手术以重建血循环。对于有成熟经验的脑血管外科医生来说，进行一般的椎－基底动脉动脉瘤显微外科夹闭术并非难事。因此，不应知难而退，加强和精进后循环血管病血管外治疗技术仍具有重要的现实意义。
颅内巨大、梭形及蛇形动脉瘤
对于颅内巨大、梭形及蛇形动脉瘤，血管外或血管内技术在治疗方面均具有挑战性，往往难以达到消除动脉瘤并重建载瘤动脉的治疗目标，常常不得已选择闭塞载瘤动脉，这需要充分评估动脉供血区域的血流代偿情况。在血管内治疗领域，尽管血管内血流导向装置的临床应用较以往支架辅助弹簧圈栓塞技术在治疗理念上有了进步，但长期的效果仍需进一步评估，并且不适用于颅内主干分叉部位动脉瘤的治疗。在血管外治疗领域，显微神经外科夹闭动脉瘤并重塑载瘤动脉及各种"血管搭桥"手术技术对于该类型颅内动脉瘤的治疗依然占据重要位置。
随着复合手术的逐渐应用，该类型动脉瘤治疗的安全性和有效性也不断提高。对于海绵窦外的各种大型动脉瘤，只要能分辨出明确的瘤颈，采用复合手术技术进行处理和塑形已不再是难题；梭形动脉瘤的开放手术则有相当难度，但也要个体化分析和设计，大多数梭形动脉瘤并非完全均匀一致向四周膨胀，而是瘤体向一个或两个方向膨出或突出为主，或是在梭形增粗的基础上主要偏向一个或两个方向，突出部分才是最易破裂出血的部位。因此，在显微手术或复合手术下，处理突出部分动脉瘤体，并重塑及加固载瘤动脉，也能达到治疗目标；对病变血管较长并有明显有占位效应的蛇形动脉瘤，通常需要颅内外搭桥重建血流后再予以切除。
血泡样动脉瘤
狭义的颅内血泡样动脉瘤特指颈内动脉前壁动脉瘤，不同于大多数发生于血管分叉部和(或)受血流直接冲击的血管转折处的颅内囊性动脉瘤，其病因和病理尚不完全清楚。在临床手术中常见的血泡样动脉瘤位于颈动脉前壁的后交通动脉段或靠近前床突段，呈半卵圆形突起，宽基底，瘤壁菲薄，出血后破口处形成的血栓组织与周围组织粘连包裹，导致解剖界限不清。脑血管造影时，动脉瘤显像在出血后的不同阶段表现为多样性，多系原动脉瘤腔与血栓不同程度溶解后形成的假性动脉瘤腔共同表现的结果。对这一影像学表现的理解，有助于治疗的评估。
在显微手术夹闭血泡样动脉瘤的治疗策略中，术前的评估至关重要。如果血泡样动脉瘤的瘤颈宽度大于载瘤段颈内动脉直径的1/2和(或)动脉瘤临近的颈内动脉有明显硬化斑形成时，夹闭动脉瘤并保证颈内动脉通畅则非常困难，术前应行颈内动脉球囊闭塞试验评估以及血管搭桥手术的准备。如果血泡样动脉瘤靠近前床突，由于解剖显露动脉瘤时易提前出血，控制近端血流困难，则应提前做好近端控制血流的准备，如颈部血管显露或选择复合手术以及使用球囊临时阻断颈内动脉等。
显微手术夹闭血泡样动脉瘤的具体手术操作可参照以下方法：(1)直接夹闭法：如果动脉瘤表面的血栓纤维化明显并与颈内动脉壁粘连较为紧密，预判瘤颈强度和韧性能够支撑动脉夹的力度时，可以按处理一般真性动脉瘤的方法直接夹闭；(2)瘤颈加固法：若血栓松软、瘤颈菲薄，瘤颈难以支撑动脉瘤夹时，勉强夹闭造成瘤颈切割并脱落，出现难以控制的大出血。可先用周围粘连组织、Telflon、肌片、硬膜、棉丝等材料包裹加固瘤颈，使瘤颈能完全支撑动脉瘤夹后再行夹闭；(3)强化夹闭法：夹闭动脉瘤时同时夹闭部分动脉瘤颈根部的颈内动脉壁，换言之，是用正常载瘤动脉壁支撑瘤夹，其夹闭较为可靠，但会造成颈内动脉不同程度的狭窄，要尽量将狭窄程度控制在30%以内，一般不会出现缺血症状，如有术中神经电生理评估、术中实时血流荧光显影或者具有术中脑血管造影的复合手术室，则夹闭的精准性和安全性会大大提高。如果在上述处理过程中还是发生了瘤体脱落，以及载瘤动脉上遗留与瘤颈大小一致的破口时，则需进行载瘤动脉修补，可采用破口夹闭、修补、包裹、缝合等方法。另外，单纯动脉瘤包裹术的疗效并不可靠，其疗效和预后仍需进一步评估。其他各部位也可发生血泡样动脉瘤，但相对少见，处理方式大同小异。
目前，血管内治疗血泡样动脉瘤的方案包括：单支架和多支架辅助弹簧圈栓塞以及颅内带膜支架和血流导向装置等。由于血泡样动脉瘤的特点，支架辅助弹簧圈栓塞后复发再破裂出血的比例仍偏高。带膜支架技术闭塞动脉瘤是比较可靠的方案，但应注意支架与颈内动脉内壁贴附是否紧密，否则仍会再出血；另外还应注意临近重要分支血管的评估和保护。血流导向装置治疗该类动脉瘤的可靠性尚需更多病例和随访结果的佐证。
随着对血泡样动脉瘤诊疗报道的增多，临床医生对其认识也越来越深入；随着治疗新技术和材料的应用及多模式治疗的发展，血泡样动脉瘤的临床治疗和预后也将会不断改善。
加强和完善围手术期的评估与监测
挑战颅内复杂难治性动脉瘤是一项系统工程，对疾病相关信息详尽地掌握与评估、围手术期的多层面、多角度监测技术的应用等等，无疑对治疗的有效性和安全性具有至关重要的作用。然而，尽管越来越多的评估监测技术应用于临床围手术期，如术中血管荧光造影、术中血管造影、术中神经电生理监测等，但与手术保驾护航的目标和需求相距较远，仍有较大的发展空间。因此，加强和不断完善围手术期评估与监测技术是未来的发展方向和领域。
思考和展望
血管外和血管内治疗是当今颅内动脉瘤治疗的两大主要方式，但其治疗方式和途径不同，各自的优势和指征也不尽相同，相互之间既有互补也有竞争，未来这两种治疗技术的走向和发展值得深思和研讨。
近十多年来，随着血管内介入材料和技术的进步和发展，其治疗颅内动脉瘤的有效性和安全性有了极大的提高，其应用已有赶超血管外治疗技术的势头。该技术最大的优势在于对患者的侵入创伤性小，不影响头面部外观。但与血管外治疗技术相比，目前颅内动脉瘤栓塞后再出血率仍高于夹闭术；血管内支架在颅内动脉瘤治疗中的应用日趋广泛，但毕竟是载瘤动脉内的异物，也会带来相应的并发症和风险。可以预见，在今后相当长一段时间内，血管内治疗的发展仍有赖于材料的进步，以扩大其治疗领域，挑战更复杂的难治性颅内动脉瘤。
血管外治疗技术发展至今，治疗模式已较为成熟。与血管内治疗相比，其优势是动脉瘤处理更为可控和可靠，复发率更低；另外，血管搭桥手术是血管内技术无法替代的，但其劣势是创伤相对较大，患者接受度相对较低，减少创伤并改善患者的治疗体验无疑是未来血管外治疗技术的发展方向。能否改进常规的开颅模式，如颅骨开瓣小型化、神经内镜辅助解剖显露等等。能否改变常规动脉瘤夹的夹闭方式，如进一步缩小动脉瘤瘤夹的体积、增加灵活性和可操控性、变硬性动脉夹为软性或弹性夹等。颅内动脉瘤的治疗目的实际上是消除局部血管壁的薄弱区域，防止未来出血的风险，动脉瘤夹闭术仅是其中的一种治疗模式，而通过血管外途径仍有其他强化血管壁或瘤壁的选择。这一系列的问题均涉及手术理念、手术设计、技术设备和手术器械等系统性的改进。
目前，颅内复杂难治性动脉瘤无论是对神经外科医生和神经介入医生同样极具挑战性，血管外和血管内的多模式治疗能提高治疗的有效性和安全性。这种多模式治疗可以是血管内和血管外不同技术途径的分期序贯治疗，也可能是同期的联合治疗，其实质是针对颅内复杂难治性动脉瘤个体化治疗方案的设计，以期取长补短，从而提高治疗的安全性和有效性。精于两种技术的复合型人才在挑战该类型动脉瘤方面应更具优势。随着对颅内复杂难治性动脉瘤认识的深入和材料、设施、技术的发展进步，相关的治疗理念、方案设计和手术实施也必将发生改变和进步。最终变难为易，不断缩小复杂难治性颅内动脉瘤的范围，这将是临床医生共同追求的目标和愿望。
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