柳暗花明专栏
第十八期
栏目主编
吕明
颅内分叉部动脉瘤有时候需要双支架辅助栓塞，目的是在致密栓塞动脉瘤的同时为分叉远端的分支提供充分保护。双支架的摆放体位分Y、X和T三型。顾名思义，Y和X的共同点是两枚支架的上半身分开，腰部会合，不同点是，下半身还纠缠在一起就是Y，下半身分开了就是X。T型则指一枚支架的尾巴尖儿搭在另一枚支架的腰眼儿上。
Y型支架按具体摆放细节又分两种形式，一是尾段套叠式，一是尾段并行式。
口说无凭，有图为证，下图为Y型支架尾段套叠式：
病例1
基底动脉顶端动脉瘤加左侧小脑上动脉瘤，以尾段套叠式Y型支架（LvisJr）辅助弹簧圈栓塞治疗：
详见——
基底动脉顶端动脉瘤加左侧小脑上动脉瘤以Y型支架结合弹簧圈栓塞
病例2
基底动脉顶端微小动脉瘤伴子瘤，以尾段套叠式Y型支架（LeoBaby）辅助弹簧圈栓塞治疗：
放大蒙片可以清晰窥及尾段套叠式Y型支架的窈窕身姿：
详见——
步步惊心
病例3
右侧颈内动脉顶端动脉瘤，以尾段套叠式Y型支架（NeuroformEZ3）辅助弹簧圈栓塞治疗：
讲罢尾段套叠式，接着讲尾段并行式，后者示意图：
病例4
右侧大脑中动脉M2段分叉部动脉瘤伴子瘤，以尾段并行式Y型支架（LvisJr）辅助弹簧圈栓塞治疗：
详见——
右侧大脑中动脉M2段分叉部动脉瘤Y型支架结合弹簧圈栓塞
个人在使用Y型支架时更习惯并且也主张采取尾段套叠式，直觉尾段并行式的致栓风险要高于套叠式。在病例4中之所以使用尾段并行式，是因为第一枚支架的尾段贴壁不良，第二枚支架的输送导管是在第一枚支架跟血管内壁的夹缝中人衔枚马裹蹄偷袭过去的。
X型支架按具体摆放细节也分两种形式，一是交叉式，二是并行式。
交叉式的示意图：
病例5
前交通动脉瘤，以交叉式X型支架（EnterPrise）辅助弹簧圈栓塞治疗：
详见——
X型支架结合双微管技术栓塞前交通宽颈动脉瘤
并行式的示意图：
病例6
右侧前交通动脉瘤，先以Lvis支架辅助弹簧圈治疗，因弹簧圈逃逸至左侧大脑前动脉A2段，遂于左侧大脑前动脉A1-A2段内补救性置入一枚EnterPrise支架，以固定逃逸的弹簧圈。两枚支架呈并行式X型摆放。
详见——
一例看似简单的前交通动脉瘤栓塞手术的陷阱
敲黑板，重点来了！
T型支架又是怎么回事呢？先看示意图，上图是基底动脉顶端动脉瘤的T型支架放法，下图是前交通动脉瘤（你要硬说是大脑中动脉分叉部动脉瘤我也不反对）的T型支架放法。具体怎么放？就不在这里纸上谈兵了，弟兄们，跟我上，咱就直奔沙场了！
患者急性病程，头部CT示蛛网膜下腔出血，外院DSA示基底动脉顶端动脉瘤，于年9月4医院。
年9月12日行介入治疗，术者：吕明，王玉珏，刘鹏。术前4小时给予拜阿司匹林mg，波立维mg顿服。
全麻后，右股动脉穿刺，置入6F鞘，以6FENVOY导引导管先行双侧颈内动脉三维旋转造影（术前就明确了病灶位于后循环，为什么先做前循环造影呢？稍候给答案）。最后将6F导引导管停留在左椎动脉内，正位造影显示基底动脉顶端宽颈动脉瘤，呈绒球帽状。
左椎动脉三维造影重建测量瘤体大小5.89mm×7.92mm，瘤颈宽8.03mm。载瘤动脉直径测量：基底动脉远段直径约2.5-2.7mm，双侧大脑后动脉（PCA）P1段直径约1.5-2mm。
DSA图像和测量数据出来了，术者陷入短暂却森森的思索，如此宽颈的动脉瘤，支架辅助是必须的了，但如何摆放支架？如果该患者有足够发达的后交通动脉（红虚线），经颈内动脉-后交通动脉入路横行摆放支架（蓝虚线）显然是最优方案：
在以往的美篇中我也多次报道过横行支架治疗基底动脉顶端动脉瘤的个案，详见——
基底动脉顶端动脉瘤横行支架结合双微管技术栓塞一例
复发破裂性基底动脉顶端动脉瘤横行支架结合弹簧圈栓塞一例
横行支架结合双微管技术栓塞基底动脉顶端牛角状动脉瘤
然而，该患者的双侧后交通动脉（红箭）都纤细得令人发指，为什么手术一开始就绕道先行前循环造影？目的就在这里——评估双侧后交通动脉的发育，可惜评估结果泼了我们一头冷水！横行支架方案被否决。
那么，Y型支架怎么样？请看左椎动脉的正位造影，右侧PCAP1段跟基底动脉的拐角（蓝线）相对舒缓，而左侧PCAP1段跟基底动脉的拐角（红线）则较犀利，因此，如果要Y型摆放支架，则沿红线摆放的支架极有可能因“束腰”而无法良好贴壁，再加上基底动脉末端（绿圈）轻度狭窄，其最直接的后果就是容易致栓。Y型支架方案被否决。
上帝连续关了两扇窗，那是在等我们去戳破窗户纸！大家看了下面的示意图就一目了然了，长成这种姿态的动脉瘤和载瘤动脉，不正是T型支架的下酒菜吗？拍板！就选Mr.T了！
方案既定，栓塞过程就行云流水了：
（1）左椎动脉正位路图下，Synchro-14微导丝携带Echelon-10微导管（权称甲管）进入左侧PCAP2段：
（2）Synchro-14微导丝先后引导Echelon-10微导管（乙管）和Headway-17微导管（丙管）进入动脉瘤（双微管）；经乙管送入APB-6-20-3D，经丙管送入APB-4-12-3D，圈大部分蓄积在子瘤内，少部分在母瘤内成篮：
（3）经甲管送入LeoBaby2.5-18支架，使之横行释放在左PCAP1-P2段内，支架尾部恰好覆盖瘤颈的左侧半，并未拐入基底动脉。说起来容易做起来难，没两把刷子是很难实现编织型支架尾端的精准着陆的。
（4）甲管在Synchro-14引导下送入右侧PCAP2段，备放第二枚支架。
（5）继续经乙管和丙管交替向瘤腔内填入QC-3-8-3D，QC-2-8-Helix，QC-2-8-Helix，APB-2-8-Helix，QC-2-6-Helix，造影可见瘤腔栓塞满意，瘤颈右侧角残留：
（6）丙管完成使命撤到体外。用Synchro-14微导丝将乙管管头引导至瘤颈右侧角空虚处：
（7）经甲管送入第二枚LeoBaby2.5-18支架，跨瘤颈右侧半释放于右侧PCAP1段-基底动脉上段内，支架释放后甲管很容易顺支架导丝游走至支架远心端，说明第二枚支架贴壁良好。在第二枚支架的保护下，经乙管向瘤颈右侧角送入QC-2-4-3D：
经乙管继续送入QC-1.5-4-Helix，1.5-3-Helix，动脉瘤不显影：
（8）撤出微导管，结束栓塞，各角度造影评估可见动脉瘤完全栓塞，双侧PCA和基底动脉畅通，蒙片可见支架贴壁满意。
左椎动脉左斜11°汤29°造影减影和蒙片：
左椎动脉侧位造影和蒙片：
左椎动脉左斜60°造影和蒙片：
术后患者麻醉清醒无碍，欧耶！关于术中欣维宁的使用以及跟口服抗血小板药物的桥接，改天咱们在酒桌上细聊??
放T支架不同于走T台，走T台栽了跟头还能笑着爬起来，放T支架若砸锅就只有哭的份儿！
推荐阅读
Re
