作者：
郭宗培*葛慧剑张义森
宋立刚刘爱华缪中荣
单位：医院
（*北京市红十字急诊抢救中心）
病例简介
患者，男性，46岁。主诉：发现颅内动脉瘤2周。现病史:患者2周前体检时发现颅内动脉瘤，医院行头颅CTA检查提示：基底动脉巨大动脉瘤，患者为行介入手术入院。患者自发病以来无明显不适。既往史：近一周发现高血压，最高血压/mmHg，目前口服美托洛尔及替米沙坦片，血压控制在/80mmHg。一般查体、神经系统查体：阴性。心电图：未见异常。胸片：未见异常。实验室检查：未见明显异常。头颅CT：脑干周围高密度影，考虑血管瘤。头颅CTA：基底动脉巨大动脉瘤。
图1头颅CT
图2头颅CTA
图3术前椎动脉造影
图4术前MR
图5高分辨头颅核磁，脑干受压明显
术前诊断：基底动脉段动脉瘤、高血压3级手术术式：Tubridge血流导向装置置入术术前用药：
阿司匹林肠溶片mgqd（7天）
硫酸氢氯吡格雷75mgqd（7天）
阿托伐他汀钙20mgqn（7天）
手术经过
全麻后，置入8F的COOK长鞘，用超滑黑泥鳅导丝携带多功能导管和Navien到达左椎动脉，撤出泥鳅导丝和多功能导管。Synchro-14微导丝（00"14×cm）携带Headway17微导管到达左侧椎动脉V4段，造影示:左侧基底动脉干和椎动脉结合处巨大动脉瘤，瘤腔内可见高速血流。撤出Headway17微导管，将T-track微导管沿微导丝送入左侧大脑后动脉P1段，撤出微导丝后，送入Tubridge密网支架，缓慢成功释放，造影显示支架完全覆盖动脉瘤颈，瘤腔内造影剂滞留。后用微导丝携带微导管进入右椎动脉，在三维立体影像下释放弹簧圈（CodmanPRESIDIO18mm×6cm，17mm×50cm，16mm×47cm，9mm×33cm，泰杰伟业5mm×20cm），动脉瘤填塞后造影效果满意。同时在右椎动脉末端填塞弹簧圈（泰杰伟业5mm×20cm，1.5mm×4cm，CodmanHELICALXTRASOFT2mm×8cm），栓塞右椎动脉末端，造影可见造影剂无法到达基底动脉及对侧椎动脉。手术结束。
术中影像
图6微导管到达P1，逐步释放Tubridge支架
图7微导管进右椎动脉，逐步填塞弹簧圈
图8动脉瘤填塞致密后，闭塞右椎动脉
图9双侧锁骨下造影示右椎动脉和AN栓塞满意，左侧椎动脉血供良好
讨论：
本例为椎基底结合部动脉瘤，病程缓慢患者无明显症状，但高分辨影像可见脑干受压明显考虑为夹层动脉瘤。对于基底动脉夹层动脉瘤，在以往没有密网支架时，一般采用多个支架辅助弹簧圈栓塞治疗，缺点是复发率高。自从密网支架出现后，其越来越多的被应用于此部位动脉瘤的治疗，但此部位使用密网支架为超适应症（Off-label）应用，所以对于基底动脉瘤应严格把握密网支架的治疗适应症，一般对于此部位稳定的囊状中小型动脉瘤可以进行动态随访观察，如果随访过程中发现动脉瘤不稳定，才考虑予以干预。本次动脉瘤经高分辨磁共振检查为夹层动脉瘤（脑干受压明显），可以考虑密网支架Tubridge辅助弹簧圈栓塞。
密网支架Tubridge治疗椎基底结合部夹层动脉瘤的关键是三维旋转造影下精确测量评估动脉瘤部位、大小、形态，以及穿支情况，选择大小、长度合适Tubridge密网支架。支架大小选择应考虑支架与载瘤动脉之间的贴壁性及其长度应该完全覆盖动脉瘤颈，还要覆盖动脉瘤近端的正常血管段5mm以上（可以明显降低夹层动脉瘤的复发率）。对于此部位中型的夹层动脉瘤，瘤腔可不必填塞，只要在保证密网支架贴壁性良好前提下，单纯密网支架治疗动脉瘤治愈率还是较高的。我们一期随访结果发现，对于82%-89%动脉瘤单纯密网支架治疗可以达到完全治愈。
患者左侧为优势椎动脉而且开口明显狭窄，为避免术后出血及夹层出现，7F导引导管放在左侧锁骨下动脉近椎动脉开口处（没有进入椎动脉），术中头端柔软且对血管刺激小的Navien中间导管进入椎动脉把对后循环脑血管的影响降到了最低，本例根据精准测量的数据选择4.5mm*45mm的Tubridge密网支架释放后，可见密网支架全程贴壁良好，密网支架近端与远端均跨越瘤颈的正常血管段超过6mm以上，效果满意，左侧撤出Navien中间导管后然后从右侧椎动脉进行动脉瘤弹簧圈栓塞并闭塞右椎动脉末端，保留右侧椎动脉PICA动脉的血流通畅。为减轻巨大夹层动脉瘤术后缺血、缺氧导致的炎症反应，术后给予患者甲强龙80mgbid，2天，出院后给予口服醋酸泼尼松片10mgqd，一周。
转载声明：版权申明文章来源：神经介入在线作者：刘爱华
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