近段时间以来，收到很多朋友关于颅内动脉瘤疾病的相关咨询，很感谢朋友们的信任！
因此，笔者根据自己的经验，并同时查找了一些文献，在此以之作为对朋友们的回应。
首先，作了一个图（图1），并根据此图来展开说明。
图1
1.概述
颅内动脉瘤系指脑动脉壁的异常膨出部分，是引起自发性蛛网膜下腔出血的最常见原因。病因尚不甚清楚，但以先天性动脉瘤占大部分。
任何年龄可发病，４０－６0岁常见。８０％发生于脑底动脉环前半部。按病因分为：1.先天性动脉瘤，最为多见，占80%～90%，大多呈囊状。
多发生在脑底动脉环的动脉分叉处，此处与动脉中层最薄弱而又承受血流冲击力最大有关；2.后天因素，与动脉硬化有关，称为动脉硬化性动脉瘤，占10%～18%；３.感染性动脉瘤，又称霉菌性或细菌性动脉瘤，占0.5%～2.0%；４.外伤性动脉瘤，又称假性动脉瘤，占0.5%左右。按形态大致分为囊状（球形、葫芦形、漏斗形）梭形及壁间动脉瘤。按直径大小分为四类，小动脉瘤：小于0.5cm；一般动脉瘤:大于0.5cm小于1.5cm；大型动脉瘤:大于1.5cm小于2.5cm；巨大动脉瘤:大于2.5cm。
2.临床症状
2.1.出血症状：
动脉瘤破裂是引起蛛网膜下腔出血最多见的原因。表现起病急，剧烈头痛、恶心呕吐，意识障碍与精神失常。脑膜刺激征多见。亦可形成颅内血肿，产生偏瘫及意识障碍。
2.2非出血症状：
由动脉瘤本身对邻近神经、血管的压迫而致，多与动脉瘤的体积和部位有关。
(1)颈内—后交通动脉瘤常引起患侧动眼神经麻痹，眼睑下垂，瞳孔扩大，眼球外斜，甚至视力下降。
(2)前交通动脉瘤：常引起丘脑下部功能紊乱，尤见于出血时，有意识障碍、智能障碍、消化道出血等表现。
(3)大脑中动脉动脉瘤有时引起癫痫、轻偏瘫。
(4)椎基底动脉瘤可出现肢体不对称的瘫痪，锥体束征，甚至可出现吞咽困难、声音嘶哑等症状。
3.并发症
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3.1.脑血管痉挛
脑血管痉挛是颅内动脉瘤破裂出血的严重并发症之一，发生率占约25%。发生率与出血后的临床病情呈正相关。常发生于邻近载瘤动脉主干上。大多在出血4d后发生，持续10~15d消退。
年Saito等将Pool和Pott对脑血管痉挛的分类加以改良后分为3型：
①Ｉ型：广泛而弥漫的脑血管变细，范围涉及颈内动脉、大脑中动脉与大脑前动脉的近段，血管呈线状纤细；
②Ⅱ型：广泛性或多支脑动脉的细狭，呈节段性狭窄；
③Ⅲ型：动脉细狭只限于动脉瘤的邻近动脉分支；严重程度依次为：Ｉ型＞Ⅱ＞型＞Ⅲ型。
年Auer将脑动脉痉挛分为3级：
①Ⅰ级：局部血管痉挛范围不到50%；
②Ⅱ级：局部血管痉挛范围超过50%；③Ⅲ级：弥漫而广泛的血管痉挛；严重程度依次为：Ｉ型＜Ⅱ＜型＜Ⅲ型
3.2动脉瘤再次破裂出血
颅内动脉瘤首次破裂出血后，有18%-30%发生再出血。死亡率为50%-80%。
大约10%的患者在发病当天有再出血的风险；在发病最初的6小时内行全脑血管造影（DSA）检查，会有高达20%的患者并发再出血；
在首次出血后2周左右，患者病情好转后又突然加重，出现剧烈头痛、昏迷、脑膜刺激征、腰椎穿刺脑脊液又有新鲜血或CT、MRI检查脑池、脑室、蛛网膜下腔又有新鲜出血等均是再出血的诊断依据。
3.3颅内压增高
颅内动脉瘤不是占位性病变，一般不会引起颅内压增高，有下列情况时亦可引起颅内压增高：
（1）巨大动脉瘤，且其部位足以导致脑脊液通路阻塞；
（2）动脉瘤破裂后形成颅内巨大血肿；
（3）反复多次的蛛网膜下腔出血形成广泛的蛛网膜粘连而导致交通性脑积水时；
（4）由于严重脑血管痉挛而导致脑缺血性水肿时。
（5）颅内动脉瘤破裂出血后，如出血破入脑室或影响脑脊液循环通路时可引起急性脑积水，患者出现急性颅内压增高症状，也为颅内动脉瘤破裂出血的严重并发症之一，应行急诊脑CT或MRI检查，以尽早明确诊断。
4.颅内动脉瘤治疗
颅内动脉瘤治疗包括1、开颅手术治疗，2、血管内栓塞术3、非手术治疗。
4.1开颅手术治疗
包括直接手术与间接手术两类：
①直接手术：指开颅暴露动脉瘤并对它作各种手术的直接处理。如动脉瘤颈夹闭或结扎术、动脉瘤孤立术及动脉瘤壁加固术，其中动脉瘤显微夹闭术是最合理最有效治疗动脉瘤的手术方法。此法既能闭塞动脉瘤、防止破裂出血，又能保持载瘤动脉通畅，维持正常脑血液供应，是最理想的治疗方法；
②间接手术：系指结扎颈部动脉的手术，本法适用于海绵窦内动脉瘤或其它不能夹闭的巨大动脉瘤或梭形动脉瘤，结扎前必须做Matas试验与造影了解颅内前后交通动脉侧支循环情况，只有患者能耐受颈内动脉闭塞，造影证实颅内侧支循环良好时，方可结扎颈动脉，否则会发生脑缺血并发症，甚至死亡。对不能耐受结扎术者，可先行颅内外动脉分流术，待其侧支循环建立后，再考虑行颈动脉结扎术。
结扎分急性结扎与慢性结扎两种，前者是指在短期内（数分钟至数小时）完全阻断动脉，后者是指采用特制的可调节的颈动脉夹，如Selverstone夹，在较长时间内（数天至10余天）逐渐将动脉阻断。
4.2血管内栓塞术
①弹簧圈栓塞术，系将钨或铂金微弹簧圈，机械解脱钨丝微弹簧圈（MDS）、电解铂金微弹簧圈（GDC），经微导管送入动脉瘤内将动脉瘤闭塞，其中以MDS、GDC为最好、安全可靠。
②可脱性球囊栓塞术，系将带标记硅胶球囊的Magic-BD2LPE（或TE）微导管送入动脉瘤内，在示踪电视监视下，先用每毫升含碘mg的非离子造影剂充盈球囊，经血管造影证实满意闭塞动脉瘤后，抽出造影剂再注入与造影剂等量的永久性栓塞剂——球囊充填剂（HEMA）将动脉瘤永久闭塞。
对不能保留载瘤动脉的颅内动脉瘤，如颈内动脉海绵窦段、基底动脉主干动脉瘤，经血管造影证实颅内前后交通动脉侧枝循环良好，患者又能耐受闭塞试验时，也可用可脱性球囊闭塞载瘤动脉、颈内动脉或基底动脉。
目前颅内动脉瘤的主要治疗方法有外科开颅显微夹闭术及血管内介入栓塞术两大类技术。
中国脑血管病杂志２０１５年４月１８日第１２卷第４期公布的２０１５年重症动脉瘤性蛛网膜下腔出血管理专家共识认为：对于前循环动脉瘤，在应用两种技术均成熟的单位，两种治疗方式的风险接近，但介入治疗动脉瘤复发率高于手术夹闭。
手术夹闭动脉瘤后，对脑组织仍肿胀、搏动差及严重颅内压高者，可考虑去骨瓣减压术；两种方式为互补关系，任何一种方法不能绝对的适用治疗所有的动脉瘤（见图2）。
针对某一个体患者是进行外科夹闭还是血管内介入，应依据患者病情和动脉瘤部位、形态的特点、治疗中心的技术能力等多因素考虑后制定。
部分患者有严重基础疾病，或（和）动脉瘤本身构筑复杂，开颅夹闭和血管内介入治疗均无法实施，可以进行非手术治疗，即内科对症保守治。小编总结出开颅显微夹闭术及血管内介入栓塞术的优缺点见表1.
表1动脉瘤显微夹闭术及血管内介入栓塞术的优缺点比较
图2
4.3非手术治疗（内科保守治疗）
非手术治疗即内科保守治疗是在不得已的情况下才适用，经常会出现一些并发症，预后往往欠佳。其适应征为：①急性蛛网膜下腔出血的早期，病情的趋向不明确；②病情严重的Ⅳ、Ⅴ级病例不允许作开颅手术，或手术需延迟进行；③动脉瘤位于手术不能达到的部位；④拒绝手术治疗或等待手术治疗的病例。
具体措施如下：
①患者应绝对卧床休息，头部可稍抬高；②严密观察患者血压、脉搏、体温、呼吸、瞳孔及意识的变化；③加强护理，预防各种并发症；④用导泻剂防止便秘；⑤有蛛网膜下腔出血时按蛛网膜下腔出血治疗进行；⑥血压过高的患者适当用降压药物，必要时给予控制性低血压；⑦止血剂和抗纤维蛋白酶制剂的应用；⑧抗脑血管痉挛的治疗；⑨防治脑积水的措施。
5.颅内动脉瘤治疗转归
颅内动脉瘤治疗预后转归，专家推荐GOS预后评分法，分数越高越好；见表2
6.住院指南
6.1院前急救须知
对于蛛网膜下隙出血(SAH)的患者,一定要有效地安排好转运到神经外科中心并及早术前诊断,但不得匆忙行事；合并占位性颅内出血患者进入急症室需要进行紧急处理。这同样适用于合并脑室出血和(或)早期脑积水的SAH患者。所有病情危重的患者都要转运到治疗中心,因为早期恢复脑血流灌注和改善颅内压对整个疾病预后至关重要。由于大约10%的患者在发病当天有再出血的风险。
在发病后的最初6小时内行全脑血管造影（DSA）检查会有高达20%的患者并发再出血，因此，对这类病人CTA血管造影是更合适的检查方法。同时，为规避以上这些风险，转诊病人及全脑血管造影（DSA）应安排在发病的12小时后进行。
6.2早期评估
6.2.1临床检查
推荐世界神经外科医师联盟（WFNS）分级（见表3.）级别越高病情越重。
表3.世界神经外科医师联盟（WFNS）分级
6.2.2早期评估：CT检查
推荐Fisher分级（CT扫描结果）（见表4）级别越高病情越重。
6.2.3早期评估：血管造影检查
对于生命体征平稳者，尽早行DSA或CTA检查，明确诊断；但在蛛网膜下隙出血后的最初6小时内行全脑血管造影（DSA）检查会有高达20%的患者并发再出血，对这类病人CTA血管造影是更合适的检查方法。
6.3手术时机
重症动脉瘤性蛛网膜下腔出血管理专家共识一致认为：动脉瘤一旦发生破裂出血，容易发生再次破裂出血（24ｈ内再出血发生率为4.0％~13.6％），发生再出血的患者，80％以上预后不良，并且再出血发生得越早，预后就越差；
因此，如果计划行血管内介入栓塞治疗,在做出决定之后患者马上接受治疗。对于那些适合行显微手术夹闭的患者,应在发生出血或入院后24小时内及时转运到手术室进行动脉瘤显微夹闭手术治疗。
6.4术式选择
患者入院后，手术医师或介入医师会给出相应的方案，目前颅内动脉瘤的治疗方法应用的最广泛的主要有外科开颅显微夹闭术及血管内介入栓塞术两大类技术。
在应用两种技术均成熟的单位，两种治疗方式的风险接近。两种方式的优缺点比较见表1所述；针对某一个体患者是进行外科夹闭还是血管内介入，应依据患者病情和动脉瘤部位、形态的特点、治疗中心的技术能力等多因素考虑后制定。
对于两种方式均适用的颅内动脉瘤患者，医师往往会给出两种方案供患者或家属选择；因此，在这个时候，患者或家属有着充分的选择权利。
部分患者有严重基础疾病，或（和）动脉瘤本身构筑复杂，开颅夹闭和血管内介入治疗均无法实施，可以进行对症保守治疗。
作者介绍:颉奎医学硕士,神经外科科副主任、副主任医师、副教授,医院神经外科科副主任;擅长颅内动脉瘤夹闭术(已有余例手术经验)、三叉神经痛及面肌痉挛微血管减压术、颅内外血管搭桥术及颅脑(椎管)肿瘤切除术,微创锁孔入路显微手术治疗高血压脑出血,颈椎病和腰椎病的显微外科手术治疗;对颅脑外伤有丰富的救治经验;专家门诊:每周一下午办公;
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