子轩姐姐讲科普故事八琴纳与牛痘的故 http://www.manxwy.com/ndjbbh/4313.html编者按
首都医科医院神经病学中心长期以来开展以“英文文献分享与导读”为形式的研究生例会——JournalClub，参与的研究生需要全程用英文完成文献汇报及问答讨论，对于研究生学术研究能力及英语口语水平具有显著的提升作用。鉴于此，SVN编辑部特设“研究生园地”系列专栏，特邀该活动的发起者与组织者刘丽萍教授，担任栏目主编，我们欢迎并积极鼓励全国各专家导师，指导青年研究生们，在此分享您们在文献阅读过程中的心得体会或疑问困惑，我们将为大家搭建一个互动交流、展示风采的窗口与平台。
栏目主编
刘丽萍教授
首都医科医院神经病学中心
天坛脑血管病中心NCU主任
教授、主任医师、博士研究生导师
客座导师
Jean-PaulCollet教授
英属哥伦比亚大学（UniversityofBritishColumbia）临床医学系与儿科系教授、高级临床科学家，脑、行为与发育部主任，医院研究所副主任，质量与安全评价中心主任客座导师
潘岳松副研究员
流行病与卫生统计学博士，首都医科医院、国家神经系统疾病临床医学研究中心副研究员第32期研究生园地，由首都医科医院神经病学在读博士丁亚榕与大家分享于年8月6日在线发表于Stroke上的“RiskofDistalEmbolizationFromtPA(Tissue-TypePlasminogenActivator)AdministrationPriortoEndovascularStrokeTreatment”一文。研究背景
多年来，静脉注射组织型纤溶酶原激活剂（tPA）是唯一被批准用于急性缺血性卒中治疗的有效疗法。新近研究已证实卒中血管内治疗（endovascularstroketreatment,EST）对急性缺血性卒中大动脉闭塞的疗效。至此，静脉内tPA与血管内治疗已成为由大动脉闭塞引起的急性缺血性卒中的标准治疗方法。
血管内治疗前进行静脉溶栓治疗是否获益的随机对照研究尚在进行中。既往的观察性研究并未发现联合治疗（IVtPA+EST）与单独进行EST间的临床结局差异。溶栓或可导致远端血栓栓塞至较小口径的动脉段，增加取栓难度，然而，目前尚不清楚在大动脉闭塞患者中静脉给予tPA是否与EST前远端栓塞风险显著增加有关。
研究方法基于美国北加州凯撒永久医疗中心(KaiserPermanenteNorthernCalifornia,KPNC）的StrokeEXPRESS项目，作者团队回顾性研究了EST前静脉tPA导致的远端栓塞和完全再通率、短期和长期临床结局。主要结局为远端栓塞。次要的短期和长期结局：完全再通；EST前的症状改善致使临床上未进行EST；EST前恢复至接近基线的神经系统状态（mNIHSS改善至卒中前基线的2分以内）；住院期间mNIHSS的干预后改善≥4分；卒中后90天mRS（预后良好，mRS评分为0-2）。采用多变量逻辑回归，提出了两种逻辑回归模型，一种为强制输入预测变量（tPA给药、年龄、性别、合并症[高血压，糖尿病或心房颤动]的自然对数，初始mNIHSS与CTA至腹股沟穿刺时间）；另一种方法为逐步淘汰显著性水平为0.1的协变量，继而逐步向后选择，以从模型中移除。远端栓塞的定义（如图3所示）：近端颅内颈内动脉（ICA）→颅内ICA中段→颅内远端ICA→大脑中动脉近M1段→MCA的M1中段→MCA的M1段远端→MCA的M2段近端→MCA的M2中段→MCA的M2段远端→MCA的M3段或更远；或从ICA到大脑前动脉（ACA）的栓塞，后循环（基底动脉近端→基底动脉中端→基底动脉远端→大脑后动脉P1段→大脑后动脉P2段或更远。图3.A.CTA显示的大脑中动脉（MCA）M1中段初始血栓位置；B.随后在血管造影上显示的远端血管栓塞的2个位置，即MCA的M1和M3段远端。对于这种情况，例如在有2个部位远端栓塞（血块破裂）的情况下，更为近端的血栓位置M1被用于分析。研究结果例患者接受静脉tPA+EST治疗，余85例患者因未满足标准而未接受tPA治疗。如Table1所示，两组间CTA至腹股沟穿刺的中位时间无显著差异。余基线变量两组间基本一致。
在63例患者中观察到远端栓塞（占比20.1％），仅2例（占比0.6％）完全再通。这些受试者均接受了tPA治疗。例受试者的血凝块位置未见变化（Figure1A）。接受tPA治疗的受试者远端栓塞率高于未接受tPA的受试者。在多变量logistic回归分析中，静脉tPA给药是与远端栓塞相关的唯一变量。
Figure2显示了根据动脉亚段进行的远端栓塞范围（针对前循环受试者进行了量化）：A.在持续发生远端栓塞的前循环病例中，CTA上的血块初始位置（n=59）。x轴（0-9）上的前循环血块位置对应于以下顺序位置（0到9表示不同节段）；B.相同情况下，DSA上的血块位置；C.相同情况下所穿越的动脉段的数量分布。例如，血栓从MCA的M1近端（CTA上的位置3）到MCA的M2中段（DSA上的位置7）栓塞的情况穿越了4个节段。在远端栓塞的病例中，23％位于M3段或以上，54％位于M2近端。
在90天良好预后逐步向后选择的多变量logistic回归分析中，tPA给药（P=0.01）与mTICI再通（P=0.）仍与临床改善显著相关（Table3）。在仅接受tPA治疗的受试者中执行的良好预后逐步回归模型中，远端栓塞并不是90天预后良好的预测指标（Table3）。
研究结论EST前静脉输注tPA与远端栓塞风险相关，可能会降低EST疗效。尽管如此，tPA仍可独立预测EST后再通率及长期预后的改善。Q
Logistic回归模型中，协变量的逐步向后选择是什么？从模型中去除的显著性水平为0.1是强制性的吗？如果有意义的变量过多，可否设置0.05作为标准？
A
Logistic回归模型中，应尽可能将回归效果显著的自变量选入模型，将作用不显著的自变量排除在外。具体算法有前进法、后退法及逐步法。此时鉴于我们只是初步筛选变量，也就是所谓的单因素分析，此时选出的变量不受其他自变量的影响，没有考虑到混杂因素。但实际情况中某疾病的某个危险因素并不是单独存在的，势必会受到其他因素的影响。所以选择P＜0.1是为了放宽变量的纳入标准，防止出现漏选的现象。但一般进入模型的标准是0.1，剔除标准是0.05。
向后逐步选择指的是，先将所有自变量纳入，然后逐个进行剔除无统计学意义的自变量。
该文章选择0.1的剔除标准，可能是基于以下两方面的考虑。第一，希望能有更多变量纳入进来。结果发现即使放宽，也只有一个tPA能进来。说明这是作用最显著的危险因素。第二个原因是样本量过小，在回归时不易出现阳性结果，所以，放宽标准也是对于样本量较小的研究的一个尝试性探索，以尽可能多地发现有意义的变量。
Q
该研究应用两种回归方法的目的是什么？
A
采用强制进入及向后逐步选择筛选变量，相当于敏感性分析，两个模型相互验证，得到了同一个结果，验证了tPA是对远端栓塞作用最显著的危险因素。
Q
该研究Table3中是否得出自相矛盾的结论？
A
如Table3所示，通过EST实现mTICI2b/3再通的情况下，mNIHSS改善≥4的机会更大。在EST后实现mTICI2b/3再通的受试者亚组中，先前的tPA给药与mNIHSS的院内改善无关联（76.1％versus68.2％,P=0.25）。在NIHSS改善≥4的向后逐步选择多变量logistic回归中，mTICI2b/3再通仍与临床改善显著相关（P0.），而静脉给予tPA则无统计学意义（P=0.08）。
在90天良好预后多因素logistic回归分析中，静脉给予tPA（P=0.01）与mTICI2b/3再通（P=0.）仍与临床改善显著相关。在仅接受tPA的受试者亚组分析中，远端栓塞不是预后良好的预测因素。
该结果提示，尽管EST前进行静脉溶栓会增加栓塞风险，且不改善短期临床结局，但tPA的净临床获益（包括增加再通和/或增加临床改善的潜力），大于远端栓塞风险及栓子移位造成无法通过EST取栓的风险。
Q
该研究的亮点有哪些？
A
该研究的亮点在于Figure2。作者根据动脉分支细分了远端栓塞的全部范围（针对前循环受试者进行了量化）。一目了然地展示出远端栓塞部位及在不同节段的比例。且该研究的研究价值在于试图解决临床上悬而未决的问题，对指导临床诊疗实践及进一步设计与开展随机对照研究均有一定的提示作用。
作者简介
丁亚榕
住院医师、博士研究生
首都医科医院神经病学中心
研究方向：脑血管病和神经重症
SVN编辑部（中国）
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