病例简介
男，54岁。
主诉：反应迟钝6天，言语不能3天。
既往糖尿病和高同型半胱氨酸血症，长期吸烟。
神经体查：记忆、计算力下降，言语理解和表达能力下降；右下肢肌力4级+。
颅脑MRI
DWI：左侧半球多发散在小急性梗死灶。
脑CTP
脑CTP：与右侧半球比较，左侧半球TTP显著延长，CBV增高，而CBF降低。
颅脑CTA
颅脑CTA：左侧颈内动脉闭塞，闭塞远端位于海绵窦段（橙箭）。颈部CTA颈部CTA：左侧颈内动脉起始部闭塞（红箭）。颈部CTA源图像横断面和沿血管长轴平面重建图像：可见左侧颈内动脉起始部低密度斑块闭塞（*箭）；闭塞远侧管壁塌陷，血管结构呈细小条索样等密度（橙箭），并可见纤细的咽升动脉与之伴行（红箭）。
高分辨MRI
大范围扫描三维高分辨MRI：左侧颈内动脉起始部为非增强的等T信号斑块，T2呈高信号（*箭）。
三维高分辨T1-SPACE平扫+增强：左侧颅外颈内动脉闭塞段管壁塌陷，呈等信号细小条索样结构，增强扫描可见显著强化（橙箭）。
读片分析
1.此患者左侧颈内动脉闭塞导致供血区多发栓塞性小梗死，CTP结果表明左侧半球大范围血流灌注显著异常，是血管内介入治疗的潜在合适病例。
2.在笔者中心，对类似可能从血管内治疗获益的颈动脉完全闭塞患者，会进行涵盖颈内动脉全程的三维高分辨MRI扫描，至少包括三维T1高分辨序列平扫+增强，核心评估指标有：斑块的位置，如起始部、颅内段或串联病变；闭塞段是否合并血栓，大概的血栓形成时期；是否可能是非粥样硬化颈动脉闭塞，如夹层或栓塞。
3.颈内动脉起始部严重狭窄发生闭塞有两个主要机制：狭窄远侧因血流缓慢，血栓形成；或无血栓形成，而是狭窄逐渐缓慢加重直至闭塞。后一种情况下，因狭窄远侧血流压力逐渐降低直至闭塞时消失，其管腔也是逐渐变小直至闭塞时完全闭合；此时，不言而喻的是管壁皱缩和血管轮廓明显变小，CTA和管壁高分辨MRI均可检测到这种塌陷的闭塞段颈内动脉结构。
4.塌陷的颅外颈内动脉在CTA上表现为纤细的等密度条索样组织，在沿血管长轴的平面重建图像上更容易观察到，可有细小的咽升动脉伴行，本病例即是如此。
5.需要重点介绍的是这种塌陷的颈内动脉在管壁高分辨MRI上的表现及其病理生理意义。在本病例，塌陷的左侧颈内动脉在三维高分辨T1-SPACE上表现为规整纤细的条索样等信号，无局部增粗或腔内血栓高信号，合并显著强化，该如何解释这种强化表现呢？
6.不同于颅内动脉缺少滋养血管，颅外颈内动脉管壁富含来自颈外动脉分支的滋养动脉，因而通常情况下在管壁MRI上是可见强化的。依据笔者经验，当颈内动脉塌陷时间不是很长时，高分辨MRI是可以检测到管壁强化的，不过此时管腔已经闭合，管壁结构皱缩聚拢在一起，因而表现为纤细条索样组织强化，本质上还是管壁组织的强化。
7.还有另外一种不同的塌陷颈内动脉的管壁高分辨MRI表现，即是条索样塌陷颈内动脉组织无强化。这是因为闭塞时间较长，皱缩管壁长期无血流压力的刺激，逐渐废用性纤维化萎缩，滋养血管消失，故高分辨MRI无强化。
8.塌陷的闭塞颈内动脉高分辨MRI是否强化对血管内介入治疗的意义何在呢？以笔者有限的实践，塌陷的闭塞颈内动脉高分辨MRI可见明显强化时，在术中开通近端闭塞斑块后，大部分情况下远侧管腔能迅速恢复到正常或接近正常；而在无强化时，开通近端闭塞斑块后，远侧塌陷的颈内动脉常要球囊扩张后才能获得再通，甚至球扩后还会回缩，需植入支架。
9.颈动脉闭塞血管内介入治疗中一个重要的问题是：哪些斑块导丝容易通过？哪些导丝通过困难？这取决于斑块的具体病理表现，管壁高分辨MRI在此方面很有价值。当斑块内检测到潜在微通道，斑块明显强化（滋养血管丰富，斑块相对松软），或有较大范围斑块内出血高信号时（滋养血管破裂，出血较多时，斑块也是相对松软的），则采用合适材料和操作手法时，一般导丝通过不难。而斑块无强化时，表明缺少滋养血管，以纤维结缔组织或钙化为主，质地坚韧，导丝通过难度可能较大，常需要特殊的策略才行。
欲详细了解高分辨MRI在颈动脉闭塞介入治疗的价值，敬请阅读本
