北京哪间荨麻疹医院好 http://baidianfeng.39.net/a_zhiliao/210116/8595950.html舒畅
中医院
腹主动脉瘤（AbdominalAorticAneurysm，AAA）是一种常见的严重主动脉疾病，多见于中老年，60岁以上人群患病率高达3%。腹主动脉腔内修复治疗（EndovascularAorticRepair，EVAR）经过20年飞速发展，已经基本取代传统的开放手术，成为AAA首要的手术治疗策略。早期研究认为，EVAR创伤小、并发症少、死亡率低，较开放手术具有显著优势；近年随着EVAR技术大量推广和患者术后预期生命延长，越来越多的EVAR术后长期并发症出现，尤其是EVAR术后AAA瘤体仍持续增大，最终导致AAA破裂的远期严重并发症。最近研究显示，EVAR术后远期AAA破裂风险高达0.5~3.1%，远高于之前预期，围手术期死亡率高达0~32%，引起了学术界高度重视。
一、诊断1.症状和体征
患者EVAR术后的临床表现，有助于其诊断。不同于其他EVAR术后患者，腹主动脉瘤直径随主动脉重塑（aorticremodeling）逐渐缩小，腹部可扪及的肿块大小逐渐缩小，且搏动减弱或消失；EVAR术后瘤体趋向破裂，或者发生破裂的患者，大部分瘤体直径在术后仍持续增大，且可扪及其搏动。
AAA破裂时，可以腹痛、腰背痛，以及心率增快、血压降低等血流动力学不稳定表现。值得注意的是，EVAR术后AAA破裂多有内漏导致，由于覆膜支架隔绝了部分血流，其血流动力学不稳定的“发生率”和“严重程度”均比未做过EVAR手术的破裂性AAA低，持续时间更长，此特征能够为医生救治此类患者争取更多时间；血流动力学不稳定是此类患者术后并发症和死亡率的独立危险因素。
2.影像学检查
主动脉增强CT是首选的门诊影像学确诊方法，具有良好的敏感性和特异性。内漏是导致EVAR术后破裂的主要原因，I型内漏在增强CT中出现的时项较早，容易被发现，II型内漏出现的时间较晚；所以，增强CT除检查动脉时相外，必须进行延时扫描检查静脉时项结果，避免漏诊，同时更好的与其疾病导致的腹腔、腹膜后出血鉴别。
Duplex彩色超声多用于疑似患者的筛查；由于其饮食和肠道内气体影响较大，对于临床症状高度疑似的急诊患者，急诊彩超的可性度较低。血管造影检查（DSA）能够动态显示血流，不但能明确诊断，还能够协助手术治疗。
3.“长期随访”在诊断中的重要性
早期研究认为，随着主动脉支架工业和外科医生水平提高，EVAR术后破裂发生率不高，因而未引起足够重视。最近的研究纠正了此观点，认为EVAR术后长期随访率低下是导致EVAR术后长期并发症被低估的主要问题。EVAR术后AAA破裂发生在术后2.4~4.9年，然而在美国拥有医保的患者中，EVAR术后5年的失访率高达50%，EVAR-1研究中，6年的CT随访率仅为50%。长期随访率低下导致EVAR术后长期并发症被大量漏诊，其中最重要的严重并发症就是EVAR术后主动脉重塑不良，主动脉直径持续增大，最终导致远期AAA破裂。
4.明确“EVAR术后高危患者”在诊断中的重要性
由于AAA的发病率高，EVAR手术预期生命较长，对所有EVAR术后患者进行长期、高质量的随访给医疗体系和患者均带来沉重负担。因此，针对性的找到EVAR术后的高危患者，有选择的长期随访尤为重要。
形态学方面，EVAR术后内漏，和AAA的解剖条件复杂是最主要的高危因素。内漏是导致EVAR术后AAA破裂的最直接、主要的原因。综述报道，内漏导致的破裂高达80%，最主要为I型内漏，约占52%（Ia型占26%，Ib型占14%，未明确亚型占12%），其次为III型内漏（占14%），II型内漏（占7%）。AAA的解剖条件与EVAR术后主动脉重塑关系密切，约32~41%的解剖条件复杂患者，EVAR术后5年出现AAA直径扩张，包括瘤颈严重扭曲、瘤体直径大、合并严重髂动脉瘤等是导致内漏、瘤体直径的主要原因。尤其是AAA的最大直径，Zarins研究指出，AAA直径大于6cm是EVAR术后AAA破裂的独立危险因素。
EVAR手术不能纠正AAA病因；持续存在的，导致主动脉退行性变（degeneration）的严重疾病，也是导致EVAR术后AAA破裂的高危因素。动脉粥样硬化是AAA最主要的病理学改变，其导致主动脉扩张、钙化等，占AAA病因学的90%以上。严重的动脉粥样硬化导致AAA瘤颈逐渐增大导致EVAR术后支架移位，最终发生内漏导致AAA破裂。免疫性疾病之前认为仅占AAA发病的5%左右，其临床意义被忽视。近期大量研究发现系统性炎性疾病在AAA疾病进程中发挥重要作用，直接影响EVAR手术预后。AlanDardik等研究发现，65%患者存在系统性炎性疾病（systemicinflammatorydisease），包括过敏性疾病（allergicdisease）、自身炎性疾病（autoinflammatorydisease）、自身免疫性疾病（autoimmunedisease），其EVAR术后远期II型内漏发生率显著升高。主动脉壁的慢性炎症导致针对主动脉血管壁抗原的持续异常的自身免疫性炎性反应，可能导致EVAR术后主动脉壁持续发生退行性改变，内漏风险增加，导致EVAR术后中远期瘤体增大、AAA破裂风险升高。
二、治疗
救治EVAR术后AAA破裂需尽快手术治疗。目前有文献报道的治疗经验非常有限，综述回顾性研究近15年文献，仅例相关病例报道。总体来说，EVAR术后AAA破裂的救治成功率比破裂性腹主动脉瘤（ruptureabdominalaorticaneurysm，r-AAA）高，围手术期的综合死亡率约为32%，并发症为50~89%；约1/3患者再次采用腔内手术治疗，围手术期死亡率为12~32%，比开放手术28~47%的围手术期死亡率低。手术主要包括以下两种策略。
1.腔内治疗
一期采用EVAR手术治疗的患者，多数为高龄，或合并心脑血管或肺部并发症，开放手术风险较高；因此，EVAR术后远期AAA破裂患者普遍高龄，且合并相关并发症。腔内手术是首选的治疗方法，其的首要步骤是通过DSA检查明确导致破裂的原因；再根据具体的原因，制定针对性的腔内治疗方案。腔内治疗原则为：采用可靠方法，尽快封堵出血。临床工作中可以采用的方法很多，如肠系膜下动脉II型内漏可以通过肠系膜上动脉超选进入后采用弹簧圈封堵，III型内漏可以采用Cuff或髂动脉延长支架隔绝，特定解剖条件的I型内漏可采用单纯采用弹簧圈封堵，或在瘤腔内及支架间注射生物胶等方法，在此着重介绍I型内漏的治疗策略，其他治疗方法不做赘述。
（1）Ia型内漏。Ia型内漏主要是由于AAA近端解剖条件复杂，1期手术时就没能够完全封堵，或者术后主动脉退行性改变持续影响，导致瘤颈直径逐渐增大导致。术前详尽的影像学评估对手术方案的制定非常重要。
若AAA近心端肾动脉以下有0.5~1.0cm的健康主动脉可以作为锚定区，首选在原主体支架的近心端植入Cuff支架，延长近心端锚定距离，隔绝内漏。若AAA近心端肾动脉以下健康血管距离小于0.5cm，可以考虑采用烟囱技术延长近心端锚定区长度，同时重建肾动脉血流。需要注意的是：腹主动脉烟囱支架手术具有较高的难度，手术时间较长；术后有10~15%的Ia型内漏发生率，术后需要长期抗血小板治疗保持烟囱支架通畅。因此，对于EVAR术后AAA破裂的患者，尤其是血流动力学不稳定的患者，采用烟囱技术要非常谨慎。
Cuff开窗技术是治疗Ia型内漏的有效策略。该技术是根据Ia型内漏与肾动脉的相互位置关系，在影像学检查中准确定位内漏的位置，采用“on-the-table”的体外开窗方法在Cuff覆膜支架上为双侧肾动脉开窗，再重装Cuff覆膜支架。通过准确定位释放，封堵Ia型内漏的同时，保留肾动脉血流。Cuff开窗技术采用市场通用的Cuff覆膜支架进行手术，无需定制支架的长周期和高昂费用，特别适合EVAR术后AAA破裂的急诊手术。但Cuff开窗技术对术者的手术技术和影像学分析要求非常高，推荐具有丰富经验的血管外科医生使用。
（2）Ib型内漏。Ib型内漏多由髂总动脉或髂内动脉瘤导致。常用的腔内治疗方法是采用髂动脉延长支架一直延长到髂外动脉，完全覆盖髂动脉病变。
需要强调的是髂内动脉返血必须彻底封堵。（a）可以采用大量弹簧圈完全封堵髂内动脉的主干，或者分别封堵髂内动脉的前、后干，彻底封堵髂内动脉返血。弹簧圈封堵术耗时较长，而且术后长期随访发现，若血管退行性改变持续存在可以导致髂内动脉直径扩大，或者当髂内动脉返血量大时，弹簧圈的存在移位或者不能有效封堵返血的风险。届时，髂总动脉至髂外动脉已经完全被覆膜支架隔绝，再次发生的II型内漏将非常难处理。（b）“裙套技术”能够有效隔绝髂内动脉到髂总动脉的返血。“裙套技术”适用于髂总动脉直径小于28mm的病变，其在髂总动脉内首先选择远端直径20~28mm的髂动脉延长支架，使其完全贴附髂总动脉管壁，阻断髂内动脉返血通过髂总动脉进入AAA的路径，再通过mm或者更长的髂动脉延长支架一直铺到髂外动脉，彻底封堵髂动脉病变。“裙套技术”不需要超选进入髂内动脉，手术时间短，非常适合EVAR术后AAA破裂血流动力学不稳定的急诊患者；术后远期随访观察，其隔绝髂内动脉返血效果可靠、持久。
2.手术治疗
29%的EVAR术后AAA破裂患者之前已经接受二期腔内手术，但术后仍发生主动脉破裂；61%的患者采用了开放手术治疗。可见开放手术在该疾病的救治中有不可替代的作用。
开放手术作为腔内手术之后的第二选择，主要是解剖条件复杂，难以实施腔内手术的病变。这些复杂的解剖条件，如瘤体巨大、近端瘤颈短、成角严重、严重的主动脉钙化等，同样也给开放手术带来极大困难。同时，开放手术还需要面对高龄、严重合并症等的挑战，风险非常高。
开放手术的重点在于阻断血流和彻底解除内漏。在此介绍一种我中心采用的治疗Ia、Ib、II型内漏的手术策略：球囊阻断技术联合主动脉缩缝术（图1）。
图1采用“球囊阻断技术联合主动脉缩缝术”治疗的EVAR术后AAA破裂的患者。患者71岁男性，5年前行EVAR手术治疗AAA。A1、A2，术前增强CT，AAA瘤体巨大，局部破裂被包裹。B1、B2，对应平面术后增强CT，瘤体被完全清除，缩缝紧贴腹主动脉支架，无内漏。C1、C2，从左侧肱动脉入路，置入主动脉顺应性球囊，在膈肌平面打开，阻断腹主动脉血流。D1，D2，术中采用球囊阻断主动脉后，剖开瘤体，清除其内血栓（D1）；将扩张的主动脉壁部分切除后，严密缩缝AAA近端动脉瘤颈，使其与腹主动脉支架紧密贴合，彻底消除Ia型内漏（D2）。
EVAR术后的腹主动脉，近心端有裸支架支撑，难以在腹腔内彻底阻断。采用直径40mm左右的主动脉顺应性球囊在肾动脉平面以上扩张，可以临时、彻底阻断主动脉血流。特别注意，（a）球囊最好从肱动脉或者锁骨下动脉导入到主动脉，这样阻断时，既不对远端操作带来影响，又可近端牵拉住不至于球囊移位，便于操控（b）球囊扩张完全阻断主动脉血流后，主动脉血流对球囊的强大的冲击力可以导致球囊移位，术中发生致死性大出血，因此需要足够力量的近端牵拉确保球囊阻断的可靠性和持续性；（c）球囊长时间阻断可能导致肾脏、甚至内脏缺血坏死，阻断时间不宜过长，5~10分钟阻断时间相对安全。
彻底阻断血流后，必须在5~10分钟的阻断时间内解除内漏和主动脉破裂问题。主动脉缩缝术，即迅速纵行剖开AAA，清除其内血栓，用4-0丝线缝闭严重返血导致II型内漏的腰动脉、骶正中动脉、肠系膜下动脉等，剪除多余的AAA瘤壁，将剩余主动脉壁严密缝合包裹EVAR支架。对于Ia和II型内漏，在EVAR支架主体近心端缝合包裹约2~3cm后，可酌情放开球囊阻断，若无严重出血，可移动球囊位置到肾动脉平面以下，再继续阻断。然后彻底止血，并完全切除瘤体，将主动脉、髂动脉彻底包裹EVAR支架。对于Ib型内漏，主要缩缝导致内漏的髂总动脉。对于巨大髂内动脉瘤导致的Ib型内漏，可用球囊阻断肾下腹主动脉瘤，再迅速阻断、切除、缝合髂内动脉的近心端和远心端。
球囊阻断技术联合主动脉缩缝术的意义在于（a）迅速阻断血流，保持血流动力学稳定，（b）切除病变主动脉，缝合返血分支动脉，基本根除了病变，（c）避免了胸腹联合切口的主动脉置换手术，（d）手术失血量小，尽可能降低了围手术期并发症。我中心已经采用该技术成功救治了大量EVAR术后主动脉破裂的患者，证实了该治疗策略的有效性和安全性。
对部分无法采取缩缝技术，需要取出支架再行人工血管置换的患者，由于EVAR技术采用的主体支架多有带倒钩的较长的近端裸支架，锚定在肾动脉以上的内脏动脉平面，完整取出之前支架必须在内脏动脉平面以上阻断主动脉血流。此时可以采用球囊阻断降主动脉，不需要开胸手术，减小手术创伤，缩短手术时间，显著降低了围手术期并发症的发生率。
小结
总之，EVAR术后AAA破裂是一种主要由内漏导致的EVAR术后远期严重并发症，其远期发生率高于预期。对高危患者的长期有效随访能，并早期干预，能有效降低AAA破裂的发生。该病的手术治疗方案需根据具体病情，制定个体化的手术治疗方案。以Cuff开窗技术、裙套技术为代表的腔内手术，和以球囊阻断技术联合主动脉缩缝术为代表的开放手术，能够有效挽救患者生命。
作者：舒畅
单位：中医院血管外科
医院血管外科
往期回顾1、学术荟萃｜高传玉：ST段抬高型心肌梗死治疗研究进展2、学术荟萃｜郭伟：血管战创伤救治原则3、学术荟萃｜辛世杰：医源性血管损伤的处理4、学术荟萃｜吴立群：冷冻球囊消融治疗非阵发性心房颤动，敢问路在何方？5、学术荟萃｜田野：自主研发声动力新技术遏制血管内斑块6、学术荟萃｜戈小虎：感染性主动脉瘤的诊疗进展7、学术荟萃｜郝玉明：糖尿病患者的心脏功能保护8、学术荟萃｜*建华：感染性腹主动脉瘤的手术治疗9、学术荟萃｜陆信武：原位与体外预开窗技术在主动脉弓部三分支重建中的不同体会10、学术荟萃｜周胜华：无导线起搏，起搏技术发展的又一里程碑11、学术荟萃｜张金盈：冠心病PCI术后风险积分荟萃
未经授权不得转载或转载请注明医学网
长按识别
