北京治白癜风需要多少钱 http://pf.39.net/bdfyy/封面摄影：邓敏兴老师
郭建山东第一医院（医院）神经外科副主任医师医学硕士
山东省医师协会脑血管病医师分会委员
山东解剖学会第一届临床神经解剖学会青年委员会委员
山东省卒中学会脑血管介入与手术治疗分会委员
山东省疼痛医学会第一届神经外科青年专业委员会委员
山东省脑血管病防治协会脑血管病中西医结合诊疗专业委员会委员
山东省老年学学会第一届康复专业委员会委员擅长：脑、脊髓血管疾病的诊疗（脑动脉瘤的介入与手术治疗；颅、内外缺血性脑血管病的介入与手术治疗；烟雾病诊疗；颅内静脉窦病变的诊疗）；各类脑血管畸形诊疗（硬脑膜动静脉瘘、脑动静脉畸形；复杂颈动脉海绵窦瘘及头面部血管疾病）；颅内、椎管内肿瘤的显微外科治疗；严重颅脑外伤、颅内感染、脑出血等神经重症诊疗；颅骨缺损、各型脑积水、慢性硬膜下血肿治疗
以第一或者通讯作者发表学术SCI论文4篇，其中1篇关于杂交手术方法治疗头面部巨大、复杂动静脉瘘，关于逆向引导、体内导管衔接等新技术治疗复杂颈内动脉海绵窦瘘1篇。国家发明专利两项。专著一部。
几年前治疗过一例颌面部外伤性动静脉瘘患者，第一次单纯采用介入治疗方法未成功，第二次手术时我们团队采用了杂交手术最终顺利治愈，其治疗过程让人回味，对我们处理一些患者至少类似病例时还是有一定借鉴意义的，虽然今天我们面对相同病例时可能会有更多好的方法。
病情简介：患者，男，47岁。因右侧颌面部渐大、搏动性伴杂音包块30余年。
查体：一般情况好，右侧外耳道前下方（耳屏后缘处）可见陈旧疤痕，右侧颌面颈部隆起约14X6cm范围（上自耳屏前方颧弓水平，前至脸颊部，后达下颌后三角区，下达下颌下三角区），伴局部搏动感，震颤、吹风样杂音。（遗憾的是当时的查体视频已损失。）
图一、A.B.头面部正侧位照片可见右侧颌面部隆起。C.用力按压耳屏下方（下颌颈位置）时震颤、杂音逐渐消失并隆起慢慢瘪陷，松手时隆起及杂音恢复。按压后明显瘪陷、皮肤皱褶提示局部腺体、皮下脂肪等软组织长期受挤压萎缩。D.右侧外耳道前下方可能为残留瘢痕（空白箭）。
图二、（1）心电图未见特殊
图二、（2）胸片未见特殊，心胸比例0.48，属正常范围
图三、MRI检查：A.右侧下颌颈（空*箭）周边血管影（空白箭）明显多于对侧且部分血管宽大畸形。B.位于下颌支（空*箭）平面见宽大静脉湖（蓝色“☆”）。C.右侧颈总动脉（空红箭“→”）、颞浅动脉（空红箭“↑”）均明显扩张、迂曲。右侧颌内动脉（空黑箭）远侧可见呈“爆米花”状的瘘腔（空白箭）。右侧颈内动脉（空红箭“←”）形态与健侧基本相仿。图四、复习解剖图谱（A、B图），根据体征、参照MRA考虑瘘口位于颞浅动脉起始段（B图、空红箭）近颌内动脉的位置，对应的该段颞浅动脉、颈外动脉（B图、空白箭）发生了显著扩张、迂曲呈襻状。
我们先为患者实施了局麻脑动脉造影检查
图五
A、右侧颈总动脉、颈外动脉系统显著扩张迂曲。
B、颈外动脉主干发出颌内动脉（空白箭“↓”）稍远侧，颞浅动脉主干起始部上方可见一异常扩张的血管团（空黑箭“→”），其与MRA上的瘘腔对应一致。枕动脉（空白箭“↑”）通过耳后动脉（空白箭“←”）与颞浅动脉（空白箭“→”）沟通，动态下可见该段颞浅动脉内的血流向下流向瘘口。颞浅动脉远侧分支（空黑箭“←”）萎缩。引流的静脉系统显著扩张并局部扩张成静脉湖（蓝色“☆”）。
C、右侧颞浅动脉（空白箭“→”）与颌内动脉直接或者间接地供应瘘腔，血液经过同侧的面总静脉（空蓝箭“↑”）-颈内静脉、颈外静脉（空蓝箭“→”）-锁骨下静脉引流，相关静脉系统均显著扩张。
D、颌内动脉（空白箭“↓”）、耳后动脉与颞浅动脉沟通并供应瘘口，图中同时显示枕动脉（空白箭“↑”），耳后动脉与颞浅动脉重叠（空白箭“→”）。瘘腔（空黑箭“→”）。扩张并迂曲呈“U”形袢的颈外动脉（空红箭）、静脉湖（蓝“☆”）、面总静脉（空蓝箭），另外见咽升动脉未见明显变化。
诊断：右侧颌面部外伤性动静脉瘘
供血动脉：右侧颞浅动脉（瘘口远心段逆流供血）、颌内动脉通过多支供血、枕动脉通过耳后动脉供血、其他颌面部汇入瘘腔的动脉分支
引流静脉：面总静脉-颈内静脉、颈外静脉-锁骨下静脉
该动静脉瘘特点：
1、完全位于颅外。
2、供血动脉多，但均可闭塞掉。
3、供血动脉汇入与引流静脉开始的位置存在一个异常扩张的“瘘腔”，MRA（图三、C）中最能显示其形态特点。
4、引流静脉粗大、较单一，近瘘腔部分可闭塞，但不能累及颈内静脉与锁骨下静脉。
5、发病时间久，血流动力学异常长期积累导致相关血管系统变化明显。目前机体已很好地代偿，未发现心脏异常及颅内盗血等表现，但存在闭塞瘘口后颅内动脉供血突然增加尤其右侧颈内动脉系统存在高灌注风险。
治疗预案：与患者充分沟通后其选择介入治疗。我们拟采用纤毛弹簧圈、球囊、胶栓塞。
结果：弹簧圈移位、球囊破裂。以下为术中部分过程展示。图六、A.空白箭示膨起的Balt-2球囊，空黑箭示瘘腔。因瘘腔大于满负荷充盈的球囊，球囊不能有效贴壁而无法解脱。B.第一个Balt-2球囊充盈过大破裂，其留在血管腔内的示踪金属微球影（空白箭“→”），使用第二个Balt-2球囊（空白箭“←”），拟借助第三个Balt-2球囊充盈后帮助固定解脱第二个球囊，结果第三个球囊破裂。C.第二个Balt-2球囊（空“←”）位于瘘腔中，拟借助Interlock-35coils（空白箭“↑”示动脉襻中的弹簧圈）解脱第二个Balt-2球囊结果该球囊也破裂。金属微球影（空白箭“→”）。另外可见动脉襻内径明显超过经口气管插管（空黑箭“↑”）外径。第一次治疗未成功与受累血管病变明显、血流动力学改变显著等因素有关，孟祥靖主任带领我们及时调整了治疗方案，顺利实施了杂交手术：通过开放式手术阻断主要动脉供血血流+介入栓塞瘘腔堵塞汇入瘘腔的小动脉网+驱除粗大引流静脉中滞留的积血并在近心侧位置予以结扎以预防肺动脉栓塞。以下为部分术中展示。图七、A.术中体位及切口位置。切口①用于解剖暴露颈外动脉襻及面总静脉。②用于暴露颞浅动脉，用于解剖暴露位于瘘口远心侧颞浅动脉。③用于暴露颈外静脉近心端。B.黑“☆”示颈外动脉襻的最低点，蓝“☆”是面总静脉。C.经颈外动脉襻结扎点的远心侧置入6F穿刺鞘。D.经颈外动脉襻途径造影：黑“→”示瘘腔，白“←”示引流静脉，黑“☆”示静脉湖。E.经右侧颈总动脉造影：与瘘直接相关的血管均不再显影而同侧颈内动脉显示完好，“→”示弹簧圈团，“←”示咽升动脉，“↑”示枕动脉。F、蒙片示瘘腔内弹簧圈团的形态及对应头部位置。图八、主要操作步骤及位置示意图。术后早期给予严格控制血压，将收缩血压控制在低于基础血压20-30mmHg水平，患者仍诉明显头胀痛，给予降血压、止痛及给予右侧颈动脉按压，当时感觉压迫颈动脉时缓解头部胀痛效果最好，考虑脑灌注增加所致，两周后头痛完全消失。另外术后一周给予低分子肝素UIHQ12H预防静脉血栓。患者顺利恢复。图九、出院前CT：A、TOP像。B、瘘未显影，但颈外动脉襻升段仍示有血流进入，当时两道双股10﹟线结扎，仅显示了一道，考虑近心侧的结扎线可能已松开或是因血管壁的搏动将两道线挤压到了一起。图十、复查：八个月后复查造影瘘完全治愈。恢复情况：患者出院后一月即恢复了正常工作，只是术后头几年右侧颌面部局部疼痛，现已缓解。分析1、该动静脉瘘符合后天性，患者记得自己大概10-12岁时右耳垂附近曾经受伤，是被其他小朋友玩铁片制作的“飞刀”扎伤，少量出血后自止未予进一步诊治。在数十年的病程发展过程中，局部症状越来越明显且进展较前加速而就诊。长期血流动力学异常继发了受累血管的显著变化，受伤时动静脉瘘形成初期流经瘘口的血流量应该非常少，虽然就诊时动静脉瘘（相当于左向右分流）的血流量已非常大，但病史、查体及检查并未发现心脏异常（图二），考虑病程久有充足的适应性代偿有关，另外经瘘口的血流量明显增大时患者心脏早已发育成熟，不似幼龄儿童时期发生的巨大动静脉瘘。2、在治疗上，该瘘因没有颅内血管网参与较大程度上降低了治疗复杂性及风险。但该瘘存在两个治疗上的不利因素：其一是血管显著增粗、血流量大，如颈外动脉襻内径达14～15mm（图六C中所示，其内径已明显超过8号气管插管外径，后者外径约11.5mm）。在第一次介入治疗时我们曾首先用长的纤毛弹簧圈（Interlock-35coils）结合压迫颈外动脉的方法填塞，结果发现不压迫颈外动脉时弹簧圈根本不能停留在瘘腔内，若在压迫颈外动脉时填塞弹簧圈在瘘腔内但一旦松开压迫会立即被冲走。其二是动脉与静脉之间存在一个“爆米花”状的瘘腔，其上有大量动脉汇入，除颞浅动脉外，周边与瘘腔相通的细、微动脉逐渐演化成越来越粗的供血动脉网，所以单纯结扎颈外动脉的主要供血分支仍有大量供血分支存在，将来残留的动静脉瘘会重新加重。所以这种情况采取单纯介入或者开放式手术均难以治愈，我们及时调整治疗措施采用了杂交手术，结扎主供血动脉减弱血流冲击从而保证栓塞的成功，瘘腔栓塞完全闭塞了供瘘的血管网，最终得到治愈。当今介入诊疗技术飞速发展，以日新月异形容毫不为过，其在脑血管病诊疗中的贡献越来越大，每一位介入医生的技术水平也越来越高，尽管今天面对类似的病例可能会有更多更好的方法，但有时可能因设备条件等诸多条件的限制，还是需要采用杂交手术，该病例治疗过程充分体现了杂交手术有机结合了两种手术方式之长，弥补了彼此之不足，结果是既安全、有效又经济令人满意。预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇
