小儿扁桃体和腺扁桃体切除术后的疼痛处理具有挑战性，传统上围术期镇痛需使用阿片类药物。然而，阿片类药物短缺迫使贝尔维尤外科手术中心的麻醉专家设计了一种替代性的围术期镇痛方案，该方案可将阿片类药物减至最少且可有效缓解疼痛。并确定了术中使用右美托咪定和酮咯酸的小儿扁桃体和腺扁桃体切除术的麻醉镇痛方案，可在不增加苏醒时间或再次手术率的情况下提供有效的镇痛作用。相关研究发表在年5月《PediatricAnesthesia》杂志上，题为《Thedevelopmentofanopioidsparinganesthesiaprotocolforpediatricambulatorytonsillectomyandadenotonsillectomysurgery—Aqualityimprovementproject》。引言西雅图儿童贝尔维尤外科手术中心（BSC）每年大约进行例小儿扁桃体和腺扁桃体切除术（T＆As）。T＆As术后的疼痛处理颇具挑战性，由于担心出血而避免使用非甾体类抗炎药，所以传统上需要使用阿片类药物镇痛。在BSC，吗啡一直是用于扁桃体切除术后疼痛的主要手段。然而最近阿片类药物短缺，减少使用和节省阿片类药物成为BSC麻醉医师的新任务。鉴于大量T＆As以及将阿片类药物副作用降到最低的优势，研究决定针对这一目标制定阿片类药物保留的麻醉方案。在回顾了有关非阿片类镇痛的T＆A文献后，BSC麻醉医生确定了几种候选药物，包括右美托咪定、布洛芬和酮咯酸。右美托咪定是一种高度选择性的α-2激动剂，具有镇痛特性而无阿片类药物的呼吸抑制作用。相关文献中有描述过使用右美托咪定代替吗啡进行T＆As的情况，但尚未得到广泛采用。Olutoye等人对名接受T＆As的儿童插管后进行了如下随机分配：右美托咪定0.75mcg/kg、右美托咪定1mcg/kg、吗啡50mcg/kg或吗啡mcg/kg。他们发现，所有四个组的术后阿片类药物救援的需求量和出院时间相似，而剂量稍大组对救援药物的需求减少。同样，Patel等人对名接受T＆As的儿童进行随机分配为接受负荷剂量右美托咪2mcg/kg后持续输注0.7mcg/kg/h的右美托咪定和诱导后接受1mcg/kg的芬太尼。两组相比，右美托咪定组的疼痛评分更低，术后吗啡救援率更低，苏醒期谵妄更少。相反，Zhuang等人将60例接受T＆As治疗的OSA儿童在诱导时随机分为接受1mcg/kg右美托咪定或mcg/kg吗啡，结果显示右美托咪定组比吗啡组具有更高的疼痛评分，并且需要更多的吗啡救援。鉴于这些研究结果的双面性，本研究决定将右美托咪定与其他止痛药联合使用以优化镇痛效果。与耳鼻喉科医生交流之后，决定选择NSAIDs。NSAIDs是非常有效的镇痛药，但由于担心出血一直避免用于T＆As。但有关NSAIDs和扁桃体切除术后出血的近期研究和系统评价表明，酮咯酸虽然会增加成年人扁桃体切除术后出血的风险，但在儿童中并非如此。
目的
为此，本研究的目标是开发和制定一种麻醉方案，为接受T＆As的儿科患者提供有效的疼痛管理，同时尽量减少围术期阿片类药物的使用。
材料和方法
背景介绍贝尔维尤手术中心是位于华盛顿州贝尔医院（SCH）的卫星校园。在BSC中，对相对健康的患者进行常规门诊手术，所有复杂的患者或手术都被送往SCH在西雅图的主校区。BSC作为学习型健康系统运行，医学研究所将其定义为“一种将科学、信息学、激励机制和文化进行整合以不断改进和创新的系统，最佳实践无缝地嵌入到交接过程中，新知识作为交接经验的一个完整副产物而被捕获”。麻醉医生、外科医生、麻醉护士（CRNAs）、围术期护士和技术人员每天早上都聚在一起，审查对患者安全或效率造成的任何障碍并提出解决方案。麻醉医生和CRNAs定期开会讨论最佳实践，并针对大批量手术制定了标准化临床协议（SCP），以优化患者护理的交接和一致性。由于BSC临床医生拥护SCP并具有追踪使用和评估效果的能力，因此他们能够使用“计划-研究-行动”的循环快速执行质量改进（QI）工作。干预方法SCP围绕T＆As的麻醉交接进行。在年7月1日之前，T＆As的麻醉方案涉及术中使用0.1mg/kg（IV）吗啡联合15mg/kg（IV）对乙酰氨基酚（M/A组）。与耳鼻喉科医生、CRNAs和围术期护士讨论后，将方案更改为术中静脉注射右美托咪定1mcg/kg，联合术前口服10mg/kg布洛芬（D/I队列）。由于BSC耳鼻喉科医生和麻醉医生之间的合作关系，对于这种新方案，外科医生没有问题。这也有助于我们的几名外科医生接受非甾体抗炎药在儿童T＆As中的安全性。虽然有些护士最初很担心，但在举行了一次教育会议并集体讨论他们的担忧之后，他们愿意继续下去。在回顾了D/I协议的结果，与团队进行了进一步的讨论以及对文献的进一步回顾之后，对T＆As麻醉协议进行了第二次更新。年10月1日，术前口服布洛芬换成0.5mg/kg的术中静脉注射酮咯酸，与静脉注射右美托咪定1mcg/kg一起给药（D/K队列；表1）。此QI项目包括从年1月1日至年3月1日在BSC进行T＆As的所有美国麻醉医师学会1、2和3级2至19岁的所有患者。所有患者均符合美国耳鼻咽喉科学院-头颈外科进行T＆As的临床实践准则。手术的主要指征是阻塞性睡眠呼吸障碍和慢性扁桃体炎。使用电灼和/或尖锐剥离术进行手术——10位耳鼻喉科医生中有7位以电灼作为主要技术，三位耳鼻喉科医生则使用了尖锐剥离术。通过微吸切器进行的手术被排除在外，因为有数据显示该技术减轻了术后疼痛。在手术过程中，有10名外科医生中有7名根据自己的喜好进行了局部麻醉。在所有三个队列期间未雇用的任何外科医生均被排除在外。按方案变更日期和镇痛药给药时间将队列分开（表1）。在这些时间范围内未接受处方术中镇痛药的任何患者均排除在分析之外。衡量标准选择麻醉后护理单元（PACU）中的最大疼痛评分作为评估镇痛方案疗效的主要预后指标。PACU护士使用面部、腿部、活动、哭泣、安慰性工具（FLACC；有效性r=0.41-0.8，可靠性61％-91％，κ=0.52-0.82），面部疼痛量表修订版（FPS‐R；有效性0.84-0.99，相关性0.84-0.99）或数字0-10视觉模拟量表（VAS；有效性0.61-0.90，可靠性0.41-0.58，相关性0.28-0.72）。将每个转换为11点（0-10）评分系统进行分析。在BSC，尽管护士可以灵活地使用他们认为适合于特定患者的任何量表，每种疼痛评估工具的建议年龄如下：FLACC1-3岁，FPS-R3-6岁，数字0-10VAS7岁及以上。PACU术后吗啡的抢救率是另一主要预后指标。在PACU中吗啡是主要的抢救镇痛药。通常使用对乙酰氨基酚，常规不使用羟考酮。T＆As患者可以通过标准的止痛方案出院回家，包括交替使用对乙酰氨基酚和布洛芬，并根据需要使用羟考酮来控制疼痛。选择PONV抢救率来评估接受阿片类药物镇痛的患者术后止吐药的使用量是否减少。止吐药的给药是基于PACU护士对患者的判断和评估。还评估了PACU的住院时间（LOS）和总麻醉时间。由于右美托咪定已被证明会延迟唤醒时间和放电时间，这可能在高周转率的门诊手术中不太可取，因此选择了这些平衡措施。患者被安排出院一旦（a）他们的手术部位稳定并且（b）根据改良的Aldrete评分系统得出的恢复分数为10，或者他们回到了术前的基线水平。生命体征未回到基线水平，必须在允许的年龄范围内或经实施麻醉的医生批准方可出院。总麻醉时间定义为从麻醉诱导到麻醉停止清醒拔管后的时间并移交PACU护士。本研究还统计了扁桃体出血30天的再手术率，以评估接受NSAIDs的患者需要手术的出血/扁桃体出血率是否会增加。分析使用MDmetrixORAdvisor（一种软件工具，医院电子病历（EMR）来源的围术期数据中查询不断更新的、汇总的、未确认的健康信息）提取每个队列的数据。在将数据导入MDmetrixORAdvisor之前，数据分析人员会对患者的随机样本执行验证步骤，以验证数据的准确性。不完整的数据不被导入MDmetrixORAdvisor。使用统计过程控制（SPC）图表将数据可视化，并使用Shewhart的变异理论对其进行解释。SPC图监控是一个随时间变化的过程，并可以帮助将系统固有的随机变化和由于特殊原因（如协议更改引起的）引起的非随机变化区分开来。在Shewhart的方法中，X线图显示了包括连续性的度量每个子组具有大于一个数据值的数据以及数据均值。我们使用X线图显示了T＆As患者的最大疼痛评分，PACULOS和总麻醉时间。P图显示任何规模的亚组的二分类数据，所选结局以总数据计数的百分比或比例表示。本研究使用P图显示PACU中每周需要救援吗啡的T＆As患者的百分比。SPC图表的控制上限和下限设置为三个sigma，即均值之上和之下的三个标准偏差。使用标准SPC规则确定了队列之间和队列内部是否存在更改或特殊原因变异（SCV），包括（a）位于控制范围之外的单个点，（b）中轴线以上或以下连续8点或8点以上的变动，以及（c）位于控制界限外三分之一附近的三个连续点中的两个。
结果
M/A方案中有名患者，D/I方案中有名患者，D/K方案中有名患者。按照该方案，所有M/A患者均在围术期接受吗啡治疗，而在PACU，D/I患者中有32%和D/K患者中有20％在围术期接受吗啡。表2列出了每个队列的人口统计学数据。本研究协议得到了很好的遵守——只有少数未接受术中规定的镇痛药M/A组（四个），D/I组（两个）和D/K组（七个）。每周平均最大PACU疼痛评分的X线图如图1A所示。D/I方案制定后，M/A平均值(3.9)以上连续出现13个点，表明D/I方案(5.0)疼痛评分增加了。图1B显示了PACU术后每周平均吗啡抢救率的P图。与M/A组（25.6％）相比，D/I组（32.3％）的患者平均接受吗啡的比例更高，但SCV的缺乏提示两组之间没有真正的差异。在D/I组的患者中，有名在PACU接受对乙酰氨基酚，2例（0.9％）接受羟考酮，而M/A组中有，则有11名（3.3％）。每周平均PACULOS的X线图如图2A所示。D/I方案一旦制定，就会出现M/A平均值(73.7分钟)以上连续出现13个点，表明D/I方案增加了PACULOS(85.2分钟)。D/I组患者较高的最大PACU疼痛评分和更长的PACU停留时间促使该团队在手术结束时将术前布洛芬换成酮咯酸。进行此迭代时，麻醉医生和CRNA在使用右美托咪定方面变得更加擅长，并且PACU护士在术后处理这些患者方面变得更加舒适。这种舒适度可能有助于我们成功使用D/K协议。图1A显示了M/A（3.9）和D/K（3.9）队列的相似的每周平均最大PACU疼痛评分。同样，就吗啡抢救率而言，与M/A方案（25.6％）相比，D/K方案（19.6％）未出现SCV信号。D/K组接受术后口服对乙酰氨基酚的患者少于D/I组（，48％）（77，39％）。4名D/K患者（2％）接受了羟考酮治疗。同样，对于每周平均PACULOS的平衡度量，与M/A方案（73.7分钟；图2A）相比，D/K方案（77.1分钟）没有观察到SCV。这三个队列的每周平均总麻醉时间的X线图如图2B所示。在M/A方案开始时发现违反了控制上限。但是，此后所有点都落在控制极限范围内，表明过程是稳定的。D/I方案（44.7分钟）未见SCV，表明与M/A方案（43.1分钟）相比无差异。实施D/K方案后，M/A均值连续下降了12个点，其中包括违反控制下限，这表明D/K方案的总麻醉时间减少了（41.4分钟）。但是，紧接此之后，三个连续点中的两个位于控制上限的外部上限附近三分之一，这表明过程可能不稳定。M/A队列中需要PACU抢救PONV药物的平均百分比为3.6％（12例患者）。D/I队列中的一名患者（0.4％）和D/K队列中的两名患者（0.5％）需要抢救PONV药物。M/A队列中有4例患者，D/I队列中有3例，D/K队列中有2例患者因继发扁桃体出血术后30天内需要再次手术（1％）。所有病例均在术后的前10天内出现。一名M/A患者与原先的T＆As当天需要再次手术。
讨论
这个QI项目评估了两种不同的阿片类药物保留麻醉方案在T＆As中的有效性。使用D/I方案时，与M/A方案相比，最大疼痛评分和PACULOS的增加很小，但吗啡抢救率或总麻醉时间没有差异。D/K方案术后疼痛控制和PACULOS与M/A方案相似。D/I和D/K方案都降低了PONV救援率。队列之间的再手术率相似。对方案的遵从性很高。QI项目具有多个优势。快速评估和评估结果的能力可以在初始方案未能产生所需结果时快速更改为其他方案。此外，在全国阿片类药物短缺的情况下，能够成功减少阿片类药物的利用。接受围术期吗啡治疗的T＆As患者的百分比从％下降到20％。最重要的是，该QI项目确定了一种针对儿童T＆As的围术期镇痛方案，该方案可最大程度地减少阿片类药物及其副作用，并提供有效的疼痛控制。QI项目的结果与用来制定方案的右美托咪定研究相对一致。与Olutoye等人一样，研究发现术中接受吗啡和右美托咪定的患者的总阿片类药物抢救需求相似。像D/K队列一样，他们发现出院时间没有差异。与Zhuang等类似，D/I方案与术中使用吗啡相比，术中右美托咪定的术后疼痛评分略高。然而，在其研究中，更多右美托咪定患者需要在PACU中使用吗啡。与Patel等人一样，右美托咪定似乎并未延长总麻醉时间。但是，由于X线图显示本研究流程可能不稳定，因此无法针对D/K组得出结论。一项荟萃分析评估了接受右美托咪定和七氟醚麻醉的儿童的恢复情况，结果表明，与安慰剂相比，接受右美托咪定的患者，拔管和离开PACU的时间有所延迟。这与本研究发现D/I方案延迟PACU时间一致。但是，这项研究着眼于右美托咪定与安慰剂相比，而不是阿片类药物。先前的研究已经评估了布洛芬和酮咯酸用于治疗扁桃体切除术后的疼痛，尽管都不推荐将其作为唯一的镇痛药。实际上，对出血的担忧限制了NSAIDs在该人群中的使用。每个队列的再手术率为1％，与文献报道相似。方案之间没有差异与最近的研究表明酮咯酸不会增加儿童扁桃体切除术后出血的风险一致16。尽管本研究的大部分发现都可以轻松解释，但D/I与D/K组的PACULOS差异值得特别
