初期白癜风用药 http://news.39.net/bjzkhbzy/180326/6126358.html?
?东医院??
病例资料
患者女性，28岁，身高cm，体重70kg。因“血小板减少5年，停经36+1周，发热16小时”急诊入院。
现病史：患者5年前因经量多就诊，查血小板1×/L，诊断为ITP，因并发脑出血入院治疗，应用“甲泼尼龙、人免疫球蛋白、输注血小板”治疗，好转出院。此后一直口服“甲泼尼龙”4粒口服qd治疗。年孕4月呼吸道感染后血小板下降，孕5月余胎死宫内后自然流产，此后到“医院”就诊，确诊为“未分化结缔组织病”。患者无口眼干燥，无反复口腔溃疡，无腹痛、腹泻，无尿频、尿急、尿痛。无皮疹、光敏感。经治疗后月经规律，周期4/30天，LMP年02月16日。停经30+天查尿妊娠试验阳性，孕1+月就诊风湿免疫科，查血小板×/L，予加用“环孢素”早2粒晚1粒及“纷乐”1粒口服bid至今。停经40多天出现恶心、呕吐等早孕反应，反应轻，不影响日常工作及生活，持续2个月症状缓解。孕3+月因“先兆流产”入院保胎治疗，查血小板48.0×/L,住院5天好转后出院，此后孕期定期产前检查，过程顺利。中孕期做唐氏筛查结果：低危，OGTT试验结果正常。孕期查血小板均偏低，劳累后血小板下降，最低41×/L。偶有牙龈出血，身体无散在出血点。20天前腹壁出现妊娠纹伴出血点，皮肤其他地方未见出血点及瘀斑。2周前因“先兆早产”入院，予硫酸镁解痉保胎、地塞米松促胎肺成熟治疗，查血小板71.0×/L,住院3天好转出院。现停经36+1周，劳累并受凉后出现发热，无头晕、头痛、咳嗽乏力等不适，感口干，自服“臣功再欣”2包及“桑姜感冒片”2片，效果不佳，今晨双臂及腹壁出现散在出血点及瘀斑，伴口腔少量出血。2小时前来诊，测体温达39℃，急查血常规+CRP，接急诊化验室危急值报告血小板5.0×/L，予建立静脉通路，胎心监护示胎心快，无腹痛，无阴道流血，无阴道流液，胎动好。急诊以“血小板减少、上呼吸道感染、36+1周妊娠LOA”收入院。患者自妊娠以来，饮食可，睡眠可，大小便无异，体重增加15公斤。
既往史：否认高血压、心脏病史，否认糖尿病、脑血管疾病、精神疾病史，否认手术、外伤、输血史，否认食物、药物过敏史。
月经史婚育史：初潮14岁，4/30天，月经量中等，无血块、无痛经；末次月经:年02月26日，预产期:年11月22日,27岁结婚，配偶健康；生产史0-0-1-0。2年前孕5月胎死宫内自然流产。
入院查体：体温39.1℃，脉搏次/分，呼吸20次/分，血压/73mmHg,。神志清，查体合作，心肺（—）。全身皮肤粘膜无*染，双上肢及腹壁散在皮下出血点及瘀斑。腹膨隆，对称，无腹壁静脉曲张，无胃肠型和蠕动波，宫底剑突下2横指，触及胎体，腹部柔软，无压痛、反跳痛，腹部无包块。
初步诊断：1.妊娠合并血小板减少2.未分化结缔组织病3.妊娠合并上呼吸道感染4.妊娠期贫血5.孕36+1周G2P0LO
诊疗过程01
患者入院后请风湿免疫科急会诊，建议：根据病原体抗感染治疗，人免疫球蛋白冲击，抗感染基础上应用甲泼尼龙治疗，必要输注血小板。给予哌拉西林抗感染即地塞米松治疗后，体温下降。
02入院后接危急值报告：血常规示PLT1.0×/L,明显异常。立即查看病人，其皮肤出血点及瘀斑未见明显增加，告知患者及家属随病情进展存在发生脑出血、内脏出血、胎盘早剥、胎死宫内、感染加重、败血症、危及生命等风险。与家属沟通建议转ICU监护治疗。03应用人免疫球蛋白0.4g/kg.d、羟氯喹（纷乐）治疗；因目前考虑有败血症，进行血培养、呼吸道病原体培养，应用糖皮质激素进行冲击治疗，因长期服用甲泼尼龙，给予甲泼尼龙20mgqd治疗。给予哌拉西林他唑巴坦抗感染治疗。
术前一日：患者诉感下腹痛，腹痛程度较白天加重，呈不规律，无明显阴道流血及流水，自觉胎动可。胎心监护示胎心基线次/分，反应欠佳。查体可触及宫缩，强度弱。向患者及家属交代病情，目前胎心监护反应欠佳，不排除存在胎儿宫内窘迫，且患者目前败血症，存在造成宫内感染、胎儿感染、胎死宫内的可能。新生儿存在感染、缺血缺氧性脑病、脑瘫、围产期死亡等风险。与家属沟通后，家属同意剖宫产手术。术前充分备血小板、红细胞、血浆、冷沉淀、纤维蛋白原，请儿科医师协助抢救新生儿，急诊行剖宫产术。
术前凝血四项及血常规
麻醉过程
08:02入手术室，常规进行心电监护，Bp/80mmHg，HR58次/分，RR16次/分，SpO%。局麻下行左侧桡动脉穿刺监测有创压，B超引导下局麻行右颈内静脉穿刺置管13cm，开通颈内静脉后，静滴琥珀酰明胶注射液。外周静脉氨甲环酸2.5g/h静滴。测血气：PH7.，PCO.1，PO.5，K+3.6，Ca2+1.09，Glu4.9，HCO3-19.8，Hct25.8，BE2.8，Hb8.4，Lac1.0，Na+,Cl-。
08:52麻醉诱导，纯氧5L/min给氧去氮，艾司氯胺酮50mgiv，苯磺顺阿曲库铵20mgiv，地塞米松10mgiv，快速诱导后，面罩加压通气，辅助呼吸。
08:53静脉输注血小板2治疗量。
08:54手术开始
08:56以头位、左枕前(LOA)位顺利娩出一男婴，Apgar评分1min，10分，Apgar评分5min，10分。新生儿转监护病房进行监护。
08:57给予丙泊酚50mgiv，2%利多卡因30mgiv，丁卡因胶浆涂抹气管导管。
08:58可视喉镜下置入7#气管导管，置入22cm。呼吸参数：VTml，R12次/分，Ppeak18cmH2O，PETCOmmHg，FiO%。
8:58给予舒芬太尼25ugiv。
09:15给予咪达唑仑2mgiv，舒芬太尼10ugiv。
09:16输注悬浮红细胞2U。
术中麻醉维持：七氟烷2%，丙泊酚（1%）mg/h。
09:43开始输注人免疫球蛋白20g缓慢静滴，09:50输注自体血ml。
09:58复查测血气：PH7.，PCO.2，PO.3，K+3.5，Ca2+1.03，Glu5.7，HCO3-20.8，Hct28.8，BE3.9，Hb9.4，Lac0.6，Na+，Cl-。
吸入纯氧情况下，氧分压较低，考虑肺部存在感染，肺换气功能较差，采用肺保护通气策略，给予地塞米松10mgiv，调整呼吸参数，加用PEEP5cmH2O。
10:00手术结束。
10:10患者准备转运，撤机后，呼吸球囊辅助呼吸，患者SpO%，继续接麻醉机维持通气，急测血气PO.5，紧急联系呼吸机进行转运。
10:25患者安返ICU观察治疗。
术后总结
入量：晶体液ml，胶体液ml，悬浮红细胞ml，血小板ml，自体血ml。
出量：尿量ml，出血ml。
术后随访
患者入ICU后，给予补液扩容、液体复苏，积极改善凝血功能。患者血培养为李斯特菌，应用青霉素抗感染。应用缩宫素促进子宫收缩。使用艾司奥美拉唑预防急性胃黏膜病变。使用布地奈德吸入剂抑制气道炎症。使用异丙托溴铵扩张支气管。使用溴己新冻干粉、乙酰半胱氨酸降低痰液粘度，促进痰液排出。患者呼吸平稳后，拔除气管导管，给予无创呼吸机辅助通气治疗。
1.患者存在脓*血症，结合感染科会诊意见，继续青霉素及左氧氟沙星抗感染治疗。2.患者未分化结缔组织病，根据风湿免疫科会诊意见，继续给予羟氯喹、甲泼尼龙、人免疫球蛋白治疗。3.查血常规示血小板较前略升高，治疗有效。血红蛋白较前下降，不除外仍有出血，继续监测血常规、腹腔引流及阴道流血情况。
经积极治疗，患者病情好转，无发热，生命体征相对稳定，血红蛋白、血小板进行性升高,血小板计数升至x/L，转回普通病房治疗。
麻醉
