前言
INTRODUCTION
脑血流的变化受到神经血管耦合、血管对二氧化碳的反应性、交感神经支配以及可以缓冲平均动脉压(MAP)变化的自主调节功能的影响。麻醉和机械通气引起的众多心肺功能改变会影响脑血流，而手术操作可能会使问题更加复杂。
目前临床上没有常规直接监测脑血流量的方法，而颈内动脉作为大脑的主要血供来源，其直径及血流速度能够较好的反映健康人全脑血流量的变化。为进一步探究全身麻醉下外科操作对脑血流的影响，研究以接受择期腹腔镜胆囊切除术的患者为例，评估麻醉诱导、正压通气、气腹和头低脚高位对颈内动脉血流的影响，并发现颈内动脉血流的下降与心输出量（CO）的减少有关，而与麻醉深度、MAP和呼气末二氧化碳(EtCO2)无关，即心输出量是人脑血流的独立调节因素。
方法
METHODS
研究设计
该研究在设计上是一项非随机、前瞻性、观察性的研究。
研究纳入ASAI或II级、BMI≤32kg/m2，计划进行日间择期腹腔镜胆囊切除术的健康成年人。如患者患有慢性疾病（如特发性高血压、甲状腺功能减退或II型糖尿病），需遵从药物治疗，并且在手术当天动脉血压和血糖测量值处于正常范围内。
研究没有进行正式的样本量计算。
麻醉方案
患者在术前30～60min进行预用药，口服扑热息痛15mg/kg，双氯芬酸50～mg，地塞米松8～16mg，长效羟考酮制剂5～10mg。%氧气进行2～3min预给氧后，根据患者年龄和理想体重，用瑞芬太尼和丙泊酚靶控输注诱导麻醉。完全依赖瑞芬太尼达到气管内插管的适当条件，不使用肌松药物。麻醉期间酌情用芬太尼3～5mcg/kg维持麻醉，并持续输注瑞芬太尼和丙泊酚。在手术结束前静脉注射甲氧氯普胺10mg和昂丹司琼4mg，以防止术后恶心和呕吐。按需间歇使用麻*碱（10mg）和去氧肾上腺素（mcg）或去氧肾上腺素泵注以维持MAP。
患者采用容量调节压力控制通气，吸入氧浓度40%，潮气量为5～6ml/kg理想体重，吸呼比为1:2，PEEP为6～8cmH2O，目标最大气道压力为20～24cmH2O。初始呼吸频率为每分钟12次呼吸。必要时调整呼吸频率和潮气量，以保持合适的血二氧化碳分压。标准麻醉监测包括每5分钟一次的无创动脉血压（收缩压、舒张压、平均动脉压）、脉搏血氧饱和度、心率(HR)、三导联心电图和脑电图。BIS指数用于监测麻醉深度。人工二氧化碳气腹建立后，整个手术过程中腹腔内压力保持在11～14mmHg。建立人工气腹几分钟后，将患者头向上倾斜10至20度。
研究指标及采集方法
研究中采用多普勒超声测量颈内动脉平均血流速度，探头放置于颈总动脉分叉处上方约2cm处。并从放置在心脏水平的左手中指（Finometer手指脉搏轮廓监测仪）连续记录无创手指动脉压以计算MAP。手指动脉血压曲线在记录前使用上臂袖带肱动脉血压进行校准和重建。SV和CO估计值使用Modelflow算法从手指动脉血压曲线逐次计算。
研究在以下每个状态记录颈内动脉平均血流速度4至6次，每次需记录10至14个心脏周期的颈内动脉血流速度并取其均值作为颈内动脉平均血流速度：(1)清醒的病人平卧于手术台上，(2)麻醉诱导和气管插管后约2分钟，(3)建立人工气腹后约1分钟，病人处于水平位，(4)头高脚低位后约1分钟。在随后的分析中使用颈内动脉平均血流速度的中位值(在每个状态下获得的4到6个平均值的中位数)。在记录速度之前，在每个状态下需记录探头放置部位的颈内动脉直径。颈内动脉每搏量由颈内动脉血流速度和血管直径的中位数计算。颈内动脉血流量由颈内动脉每搏量乘以该状态下HR的中位数计算。HR、MAP、SV、CO、SVR、EtCO2、气道峰值压力、PEEP、呼吸频率和潮气量与颈内动脉速度记录（约2分钟记录）同时进行，通过每隔三秒钟获取麻醉和脉搏轮廓监测仪屏幕的图片。计算每个状态的中位值。并根据患者的体表面积校正上述指标，即得到心脏指数(CI)，SV指数和SVR指数。在预给氧期间，清醒患者的EtCO2从面罩中取采样；在其他状态下，EtCO2从气管导管中采样。
结果讨论
RESULTSDiSCUSSION
腹腔镜胆囊切除术是临床上常见的择期短小手术之一，其过程中患者需接受全身麻醉、机械通气，制造人工二氧化碳气腹，且患者通常处于头高脚低位以便于外科操作。术中全身麻醉、机械通气、气腹和头高脚低体位均会影响患者的血流动力学。吸入二氧化碳会降低全身血管阻力(SVR)，而增加的腹腔内和胸腔内压力会减少右心的静脉回流，因此每搏输出量(SV)和CO减少。气腹使膈肌向头侧移位，导致气道压力增加，功能性残余容量和肺顺应性降低，呼气末正压(PEEP)可能会进一步影响静脉回流。头高脚低位能够改善呼吸，但不利于静脉回流至心脏。在低血容量和低血压的情况下，低碳酸血症可能会加重脑缺血。
研究发现在纳入的健康患者中，颈内动脉血流从清醒状态到麻醉、气腹和仰头的环境中下降了48%。虽然全麻药物引起的脑代谢降低可能是原因之一，但研究者使用线性混合效应对研究中的各参数进行了进一步分析并发现CI和MAP对颈内动脉血流方差有显著影响。心脏指数下降1L/min/m2预计颈内动脉血流下降88ml/min(P0.)，而MAP下降10mmHg预计颈内动脉血流下降26ml/min(P0.)。研究者提出CI和MAP可能是颈内动脉血流变化的主要预测因素。
总结
CONCLUSION
本研究是在除控制良好的特发性高血压外，无已知心脑血管病变的日间手术患者中进行的。研究中观察到的较大幅度的颈内动脉血流减少（48%）对患者患者没有明显的临床后果，但类似的变化可能会使已存在相关疾病及病理生理改变的患者在腹腔镜手术中易发生脑缺血。在手术过程中，需要采取多方面的方法来管理脑血流。除维持适当的MAP外，优化CO，调整静脉麻醉剂的剂量，维持适当的血二氧化碳水平，可减轻易发生血流动力学减退的患者术中的脑灌注变化。
原始文献：Skytioti,M.,Elstad,M.,andSovik,S.().InternalCarotidArteryBloodFlowResponsetoAnesthesia,Pneumoperitoneum,andHead-upTiltduringLaparoscopicCholecystectomy.Anesthesiology,-.
编译：郝芮
排版：蒋明
校审：方芳
缪长虹
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