陈阿姨今年66岁，平时健康，10月3日因头晕在外院住院治疗，经头部核磁共振检查发现双侧颈内动脉各见一囊状突起影，拟为动脉瘤可能，经治疗，10月9日出院，头晕缓解，动脉瘤未作处理。
10月14日，陈阿姨再次突发头晕头痛，即来我院就诊，入院当天行头部核磁共振检查，发现双侧颈内动脉C7段动脉瘤。右侧破裂风险大，一旦出血可能会导致灾难性后果，建议及时血管内介入治疗。
沟通后患者本人和家属积极主动要求在本院实施手术治疗。
10月15日，谢岗院区在总院李少鹏主任主导下为患者实施手术。先行双侧颈内动脉及双侧椎动脉造影，发现右侧颈内动脉后交通动脉交界处有一呈类圆形状动脉瘤，瘤体大小约6*5mm，子囊形成，壁薄，后交通段入口管腔狭窄；左侧颈内动脉海绵窦段可见两个类圆形状动脉瘤，瘤体大小分别约6*4mm、2*1mm，瘤体光滑平整。三个瘤，手术难度大，李主任带领大家认真分析后制定手术方案，沉着应战，一气呵成，顺利植入一个支架和三个动脉瘤栓塞术，费时三个钟，手术完美。
术后陈阿姨即刻清醒，恢复良好，无并发症，10月18日治愈出院。
注释：图1为左侧造影见颈内动脉海绵窦段一大一小两个类圆形状动脉瘤；
图2为左侧动脉瘤栓塞术后；
图3为左侧注入造影剂复查，已无瘤显影，血流通畅；
图4为右侧造影颈内动脉后交通动脉交界处有一呈类圆形状动脉瘤，子囊形成，后交通段入口狭窄；
图5为右侧动脉瘤栓塞术后；
图6为右侧注入造影剂复查，已无瘤显影，血流通畅。
何为颅内动脉瘤？
颅内动脉瘤不是肿瘤，而是颅内血管壁的异常囊性膨出，是最危险的脑血管病之一，因病程隐匿，起病突然，一旦发病，致死、致残率极高，因而被称为颅内的“不定时炸弹”。它类似于汽车轮胎薄弱处慢慢鼓出来的小泡，或者是像生活中吹气球时，吹气过程中在某一个薄弱点出现的小气泡。颅内动脉瘤也是一样，它一般由颅内血管壁的某个局部薄弱点开始，在一定压力的冲击下、尤其是高血压情况下，慢慢地突出、增长、变大，最后形成颅内动脉瘤。如果颅内动脉瘤发生破裂，导致渗血或者出血，通常情况比较紧急、严重，会突然出现头痛，进而意识模糊、看不清东西、甚至是休克，此时一定要让家人马上送至急诊科就诊，或者拨打急救。
颅内动脉瘤是怎样形成的？
它多数是先天形成的，有一定的遗传倾向或家族聚集性，遗传性动脉瘤占所有颅内动脉瘤的80%～90%。
颅内动脉瘤的发生还与血管本身的病理状态有关，吸烟是颅内动脉瘤发生的独立高危因素，高血脂、高血糖、动脉粥样硬化和饮酒等是颅内动脉瘤发生的高危因素。据统计中国人颅内动脉瘤发病率约7%，随着检查技术的进步，动脉瘤的发病率正在逐年增长。
颅内动脉瘤最大风险：出血，再出血。
最大风险是颅内动脉瘤破裂出血，且出血近期内会出现再次出血。破裂出血的年发生率约9/10万人口（绝大多数为未破裂动脉瘤），致死率及致残率高达30%-45%和50%。
而且，颅内动脉瘤破裂后6小时内再出血率高达50%~90%，出血后第1天再出血率为8%~23%，随后2周内每天降低1.5%。
出血首先会进入并充满蛛网膜下腔，引起脑血管痉挛收缩，严重者引起脑缺血；如果出血多的话，会形成血肿直接压迫脑组织，造成脑损伤、神经功能障碍。
再出血则是“二次打击”，其伤害更重，后果更严重，预后很差，死亡率在20%~60%之间。
通俗来讲，一般颅内动脉瘤破裂后，可分为“三个1/3”：1/3病人死亡，1/3病人致残，1/3病人可以治愈。
如何明确诊断颅内动脉瘤？
头颅CTA和MRA可明确颅内动脉瘤的大小、部位及基本形态，诊断准确率较高，可作为筛查颅内动脉瘤的首选方式。
全脑血管造影术（DSA）作为诊断脑血管病的金标准，目前已经成为最为常用的且诊断准确率最高的手段，尤其对于需手术治疗的患者，DSA已经成为必不可少的环节。3D旋转造影可以从各个角度观察动脉瘤，利于手术方案的制定。
颅内动脉瘤出血了：先堵好缺口，再保护大脑，颅内动脉瘤出血非常凶险，如大江决堤引发洪灾，也类似于水龙头坏了漏水。那么首先面临的问题就是：处理好水龙头，堵住漏口缺口，之后再关心“洪涝灾区”的损害：
第一步，首先要对颅内动脉瘤本身进行处理。无论采用什么方式，将漏口堵住，不要再继续出血、或降低出血的风险。
第二步，就是清除出血带来的继发损害。坏了的水龙头流出来的水会继续损害房间里的物件，就像地板及家里的不防潮物品在水的浸泡下会变形损坏；脑组织也是一样，在血性脑脊液的刺激下，会出现水肿和缺血，引起神经功能障碍。
有些轻症患者可能会大部恢复或完全治愈。但有一些严重患者，即使成功地做了动脉瘤手术，继发水肿或血管痉挛缺血仍会造成严重并发症，如偏瘫、失语和昏迷。
所以，正如被水浸泡过的房间需要长期的修葺，颅内动脉瘤破裂出血后，也需要后期综合治疗。
手段主要包括开颅血肿清除、定向血肿穿刺抽吸+置管引流术、腰大池引流血性脑脊液、药物对抗脑血管痉挛等。急性期过后，可能还需要较长时间的康复治疗、促醒治疗和其它辅助治疗等。
颅内动脉瘤两种手术方法
第一种方法：开颅手术
优点费用低，术后复发率低。
缺点开颅手术创伤较大，并发症较高，病人恢复比较慢。
（从颅内动脉瘤外部到达病变，最后夹闭瘤颈，将颅内动脉瘤隔离在正常血管之外）。
第二种方法：血管内治疗
优点介入手术创伤较小，并发症较低，病人恢复比较快。
缺点费用高，术后复发率较高，随着介入栓塞材料的进步，目前术后复发率正逐年下降。
（针对窄颈动脉瘤，可以通过股动脉穿刺插管直达动脉瘤内部，然后引导弹簧圈填塞到动脉瘤内部，直至完全填满，并将动脉瘤与正常血管完全隔离，达到同样防止再出血的目的。对宽颈动脉瘤可用支架或球囊辅助等术式）。
两种手术方式，各有利弊，各有千秋，具体选择根据患者具体病情与术者经验而定，当然也需要家属结合自身条件来慎重选择手术方式。
目前有一种共识，就是对颅内动脉瘤患者必须详细交待两种手术方式。对于从技术上既可行开颅夹闭又可行介入治疗的颅内动脉瘤患者，推荐行介入治疗。面对少数复杂情况，可以采用复合手术，结合两种手术的优势，以保证手术更安全。
颅内动脉瘤手术有风险吗？
以上两种手术，均存在一定的风险：
01术中破裂出血或术后出血。在手术过程中，操作会对动脉瘤壁形成机械性的直接或间接刺激，可能会撕破这个破口，出现严重后果。02脑血管痉挛或脑缺血/脑梗塞，血管内或血管外操作均可引起血管痉挛、甚至完全闭塞，引起严重功能障碍。03动脉瘤复发。如果瘤颈有残留或栓塞不完全，最终在一定压力作用下可能形成复发，有些复发可能会再出血，但多数情况下及时发现后行补充治疗，可以达到治愈的目的。04其它还有金属弹簧圈不稳定逃逸、载瘤动脉狭窄或闭塞、癫痫、穿刺部位血肿、造影剂脑病等。
偶然发现未破裂动脉瘤，咋办？
偶然发现的未破裂动脉瘤并不少见，多数为体检发现，未破裂动脉瘤不同于破裂动脉瘤，但进入手术干预环节者只是少数。
未破裂动脉瘤自然转归可有三种结局：萎缩或自愈、稳定、增大和破裂。因此，判断未破裂动脉瘤破裂出血风险是重中之重。
一方面，未破裂动脉瘤自身有一定的破裂风险，这种风险是终身的，而且呈年龄累积性，一旦出血可能会导致灾难性后果。
另一方面，手术存在一定风险，手术可能会带来一定的并发症，存在一定的伤残率和死亡率。
制定未破裂动脉瘤的最优治疗方案时，应考虑：
01动脉瘤病变大小、位置及其他形态学特征；
02记录病灶变化连续影像学检查；
03患者年龄以及预期寿命；
04是否有动脉瘤性蛛网膜下腔出血病史；
05动脉瘤家族病史；
06是否存在多发性动脉瘤；
07是否存在并发的病理学改变；
哪些类型未破裂颅内动脉瘤需要手术干预？
01症状性的未破裂动脉瘤应尽早治疗，以避免症状继续加重，危及生命。
02对于直径5mm的无症状未破裂动脉瘤建议进行干预。如动脉瘤直径年、伴有aSHA病史，有家族史或需长期口服抗凝及抗血小板药物的动脉瘤患者推荐积极干预。
03未治疗的未破裂动脉瘤患者，建议对其进行动态随访，随访过程中发现动脉瘤进行性增大、形态改变者，建议进行干预。
04如未破裂动脉瘤导致患者心理障碍，严重到影响工作生活的，可适当放宽干预指征，采取更加积极的治疗策略。
总之，颅内动脉瘤是良性病变，只要遵循科学的方法，完全可以做到早发现、早治疗、早治愈！
李少鹏，主任医师，硕士研究生导师，市医学领*人才，医院神经外科主任，市学科主任委员，省内、国内权威专家，每年所主持的脑内动脉瘤介入手术超例，占东莞市该类手术一半以上，高手中的高手，技术实力首屈一指。
李少鹏主任一年天为谢岗院区服务，医联体成立以来，24小时online，谢岗院区急危重患者有需要时实时指导，随cal随到。END
转载：医院谢岗院区
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