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作者：刘翰文*，刘爱华
单位：医院
*医院
病例简介
赖xx，女，63岁
主诉：突发剧烈头痛10小时入院。
现病史:患者于10小时前无明显诱因突发头痛，伴恶心，无呕吐，医院，CT提示蛛网膜下腔出血，前纵列池见小血肿，为求进一步治疗，转入我院。
既往史：否认高血压病；否认糖尿病、冠心病，无外伤病史，否认过敏史。
体格检查：体温36.3摄氏度血压/65mmHg心率57次/分呼吸20次/分
心肺腹未见明显异常。
神经系统查体：神志清楚，双侧瞳孔3mm，光反应迟灵敏，颈抵抗，四肢肌力肌张力正常，双侧病理征未引出。HUNT-HESS分级2级
心电图、大致正常。
生化：血常规、尿常规、凝血指标、肝肾功未见异常。
CT:蛛网膜下腔出血，前纵列池见小血肿.
术前影像:CT及CTA前交通动脉瘤约（3.8mm*7.8mm）。
术前诊断:前交通动脉瘤破裂出血
术前用药阿司匹林mg；波立维mg
手术方案（家属选择介入治疗）
1.支架辅助栓塞
2.单微导管动脉瘤栓塞术
手术过程：
首先使用5F单弯管给予患者全脑血管造影，可见与CTA还是有差异的，确立工作位通过测量可见动脉瘤微小瘤颈部靠着同侧A2，动脉瘤的大小约1.92*3.95mm。术前根据3D血管形态及2维造影，加上患者为破裂出血急性期动脉瘤形态不规则考虑使用单纯弹簧圈栓塞术。其次，我们将6F导引导管置于右侧颈内动脉C3段，使用一根Synchro（0.in*cm）将Headway17预塑形45度管成C型超选至动脉瘤内，因动脉瘤靠近同侧A2发出，与A1有一定的成角，遂选择了微导丝引导带入。
然后我们通过微导管填入2.5mm*4cm及1.5mm*4mm两个Targit2D圈，相对致密栓塞动脉瘤,双侧大脑前动脉显影良好。
术后患者清醒拔管，生命体征平稳，查体未见明显异常，复查CT蛛网膜下腔出血较前减少。
讨论与思考：
本例患者为前交通动脉瘤破裂出血急性期，局部有小血肿形成，动脉瘤形态不规则，此类动脉瘤一般尽量不首选支架辅助栓塞。
患者大脑前动脉A1段血管痉挛明显，细小狭窄，预计双微管通过困难，遂选择单微管填塞，先填塞高破裂出血风险的子瘤，然后填塞瘤体及瘤颈。这样的单微管技术操作大概三十分钟就可以完成手术，从而达到迅速止血的效果，对于这种动脉瘤破裂大量蛛网膜下腔出血而引起了严重的血管痉挛的患者，及时快速的处理动脉瘤，防止其再次破裂出血是手术的首要目的。术后给予扩容补液稀释血液缓解脑血管痉挛等对症支持治疗，并予以营养神经及康复治疗，期待患者有好的治疗结果。
因为是单微管填塞，缺少球囊及支架对于瘤颈的保护，而患者又是左侧A1供应双侧A2，右侧颈动脉压颈试验前交通未见开放，遂对于前交通复合体的保护尤为重要，这增加了单微管栓塞的难度，术中应做好预案，如果弹簧圈凸出应该迅速的使用支架贴敷，如果术中动脉瘤破裂出血立即使用球囊封堵。患者动脉瘤有子瘤，动脉瘤呈花生形态，瘤顶指向后下方，遂予以微导管塑型C型，成篮后先栓塞子瘤，然后栓塞瘤体，最后封闭瘤颈。
微小动脉瘤微导管到位是手术的关键，往往是越小的动脉瘤微导管到位越困难，本例患者因动脉瘤在靠近同侧A2处发出，与A1有一点成角，将导致微导管到位困难，术者采用了微导丝带入微导管的做法需要有一定经验且慎重采用，应该充分的卸力避免微导管前跳。
《作者简介》
刘翰文，医院神经外科科主任，硕士研究生，副主任医师，副教授，专业研究方向：脑血管病介入及神经内镜的治疗。
（整理：王璐瑶神经介入硕士）
《术者简介》
刘爱华，主任医师、教授、博导，北京市神经介入工程中心副主任、国家神经系统疾病临床中心PI、王忠诚中国神经外科青年医师奖、中国医药卫生科技创新人物、中国青科协生物医药副秘书长、中国卒中学会神经介入分会秘书长、中国医师协会科普分会神外专委会主任委员、北京医师协会神经介入分会秘书长、北京医师协会神经介入分会青委会主任委员。
擅长脑动脉瘤、脑血管狭窄与脑血管畸形等脑部疾病的微创介入治疗，脑血管病相关研究获奖6项，先后承担国自然、科技部等12项，发表学术论文篇（Stroke等SCI论文61篇），获得专利4项，培养硕士生14名，博士生4名，主编主译脑血管病专著2部。
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