常用的先进颅脑手术入路枕下外侧开颅术 [复制链接]

作者：KristineDziurzynski，KrishnaB.Satyan，johnnyDelashaw

经迷路岩骨切除术。

暴露小脑半球外侧、脑干前外侧、岩骨背侧、颅颈交界区及高位颈髓。

此入路是一些扩大入路的基础,如经髁入路、远外侧入路、极外侧入路及岩骨后入路。

此入路控制椎动脉(VA)。此外,必要时椎动脉可自椎动脉沟和C1横突孔游离。

与乙状窦后入路相比,此入路可到达颈静脉结节下方的病变。

轻微牵拉后,此入路还可到达脑干和小脑的外侧,甚至腹侧。

前庭神经、后组脑神经或C2神经根神经鞘瘤,岩斜区脑膜瘤,血管母细胞瘤,皮样/表皮样囊肿,脊索瘤软骨肉瘤,转移瘤,颈静脉球瘤,以及其他后颅窝肿瘤。

脑血管病(动脉瘤/动静脉畸形/海绵状血管瘤)如VA或PICA的动脉瘤。

患者因有严重医疗风险,不能耐受较长时间的全身麻醉。

术前详细的脑神经检查是必要的。

Mayfield头架固定颅骨。

使用中心静脉置管,颈静脉球水平的静脉测压,确保其不低于大气压能防止空气栓塞。心前区多普勒探头有助于监测空气栓塞。

磁共振静脉血管成像(MRV)有助于辨别优势侧乙状窦。

在严重的岩骨脑膜瘤病例中,血管造影有助于明确血供范围,也有助于确定联合岩骨后入路是否可阻断病灶的血供。

起源于颈静脉孔的病变,作者们考虑应用临时心脏起搏技术。

术中神经电生理检测[肌电图(EMG)、脑干听觉诱发电位(BSAEP)及体感诱发电位(SSEP)]对所有病变都有用,除非病灶非常小。

无框架立体定向影像导航。

常由训练有素的并受过颅底入路专业培训的神经外科医生实施此入路。

血管解剖的详细研究对避免风险及手术的成功是至关重要的,尤其是VA的走行,有许多变异。

作者倾向于患者取侧斜卧位。胸部抬高15°,头部屈曲至颈部肌肉张紧。用头架固定头部,保持中立位。取J形或"曲棍球棒"形切口,起自乳突根部,在横窦上方延伸到中线窦汇处,向下延伸到C2棘突水平(图13.1)。在上项线颈部肌肉附着处预留一条肌袖,以便关闭切口。中线切口沿无血平面直至C1后结节和C2后弓。分层切开肌肉,以帮助定位(图13.2)。首先,翻起胸锁乳突肌再向内下方翻开斜方肌和头夹肌,向下方翻起头最长肌和头半棘肌。如在后续手术过程中需要动脉移植或搭桥,则需暴露和保留枕动脉。VA在枕下三角的底部,枕下三角由上斜肌、下斜肌及头后大直肌(上方和内侧)围成。C1横突可作为定位VA的标志。

图13.1侧斜卧位和J形或"曲棍球棒"形切口及枕下区如图所示(1)。骨瓣边缘与横窦乙状窦交界的位置关系(2)。骨窗以下需切除的枕下区颅骨和C1后弓,如图阴影区所示(3)。

图13.2(A)枕下三角及其内的椎动脉和C1横突.(B)铣下骨瓣后,枕下三角的肌肉翻向内侧,用Kerrison咬骨钳打开枕骨大孔显露VA。RM,头后大直肌;Rm,头后小直肌;SOM,头上斜肌;IOM,头下斜肌;Ls,肩胛提肌;VA,椎动脉。

作者偏好先做枕骨骨瓣,然后用椎板咬骨钳打开枕骨大孔,用高速磨钻暴露乙状窦上部(图13.3)。乳突气房总会打开,使用骨蜡仔细封闭。作者一般会移除C1后弓。如需磨除枕髁后部时,使用刮匙行骨膜下剥离可避免损伤VA。

图13.3暴露下至C3椎体水平。枕下开颅已完成,VA已被暴露。采用曲线形硬膜切口,注意保留VA硬膜入口周围的硬膜。

不可避免静脉出血,可用下述方法控制。当联合岩骨后入路时,可孤立乙状窦,偶尔也可切断(如果对侧乙状窦优势或双侧呈均势)。永久闭塞静脉窦之前,应测量上游残端窦腔的压力,可在窦腔内置入蝶形针,连接测压表测压。如果需要,可移位VA。沿C1后弓骨膜下分离至横突孔,打开横突孔,移位VA并向其硬膜入口处追踪。

在枕大池水平打开硬膜,释放脑脊液(CSF),降低脑组织张力。硬膜垂直剪开,平行骨窗外缘向后外侧延伸。硬膜水密缝合,必要时,可用移植修补材料扩大修补。骨瓣用小钛板固定,颈部肌肉缝在预留的肌筋膜袖上。

此入路特有的风险之一就是在C1椎动脉沟水平损伤VA。仔细分析术前CT、MRI和血管造影对于避免损伤VA很有帮助。采用公园长椅位时,避免头部的旋转可降低VA损伤的风险。

分离枕骨大孔时,应自中线处开始。

在上方(枕骨下缘)和下方(C1后结节和C1后弓上缘)于骨膜下向外侧分离时,应仔细辨认并保护走行多变的VA。

无须从静脉丛游离血管。VA应从近端向远端暴露,以保持近端可控制。

摆体位时,要特别注意避免臂丛的损伤。

静脉出血主要来自枕骨导静脉,可用止血纱布压迫止血。必要时,可抬高患者头部(须确保局部静脉压不低于大气压)。

脑积水是常见的并发症,因此,作者偏好选择性于枕骨钻孔,为术后紧急引流CSF预留通路。

后组脑神经障碍:患者持续禁食(NP0:经口禁食),直到语言治疗师和(或)耳鼻喉医师(疑似后组脑神经障碍者)评估后再进食。患者咳嗽/咽反射减弱时,术后保留气管插管直到患者气道-反射恢复再拔管.作者对气管切开的指证掌握很宽泛。

另外一个特殊的问题是术后脑脊液漏,作者选择腰大池引流治疗(有时术中进行置管),必要时行切口探查。

患者至少在ICU监护24小时。

术后行CT平扫评估是否存在后颅窝血肿、小脑水肿、脑积水和其他可能的并发症。

VA损伤造成脑干或小脑梗死。

后组脑神经损伤:面神经麻痹、听力障碍、前庭功能障碍、舌咽神经损伤及吞咽或言语困难。

脑脊液漏或假性脑膜膨出。

脑积水。

后颅窝血肿。