北京皮肤科医院治疗 http://pf.39.net/bdfyy/bdfal/180416/6172010.html专栏寄语
近年来，我国神经介入治疗水平飞速发展，无论是介入技术还是国际影响力已跃居世界前列。同时，国产自主研发的各类神经介入器具更是日新月异。上海心玮医疗是我国第一家聚焦缺血性脑卒中预防和治疗的创新科技公司，致力于打造更普惠的国产介入器械，形成脑卒中介入器具完整解决方案。心玮医疗适用于急性缺血性卒中的四大“”系列产品包括CAPTOR取栓支架、Extraflex远端通路导管、SUPSELEK微导管和FULLBLOCK封堵球囊导管，期待由“”组成的取栓套装将服务越来越多的病患。
“百家谈”作为心玮医疗的学术专栏，将聚焦缺血性脑卒中，尤其是取栓介入治疗的病例分享。老话说的好，“是骡子是马拉出来溜溜”。本专栏将以严谨学术态度分享“”系列的精彩应用，以百家之言分享使用体会，共同提高手术技艺。心之所向，精粹！
本期“百家谈”将带来SUPSELEK微导管和CAPTOR取栓支架的精彩病例：医院陈文伙、易婷玉教授，医院张先龙主任医师带来的“常常‘雪中送炭’，亦能‘锦上添花’——CAPTOR取栓支架在颈内动脉狭窄性串联闭塞中的应用”一例。
术者简介
张先龙
医院硕士研究生，主任医师。九三学社社员，现就职于医院神经内科，神经介入负责人，湖南省第一届遗传学会罕见病专业委员会委员，常德市医学会老年医学专业委员会委员，常德市第一届脑心同治专业委员会常务委员等。并于-09至-02在医院专门学习急性缺血性脑卒中取栓技术。曾在《临床神经病学》《国际免疫学杂志》等核心期刊发表论文10余篇，其中SCI1篇。对神经系统疾病的诊断与治疗具有较丰富的临床经验，尤其擅长脑血管病、神经介入、脱髓鞘疾病诊治及危急重症抢救诊疗。
易婷玉
医院硕士，副主任医师。中国医师协会神经介入专业委员会委员。、、年中国医师协会神经介入创新大赛一等奖，年全国Angel取栓比赛二等奖，发表论文20余篇，其中10余篇为SCI文章主持福建医科大学启航项目1项，以第一参与者参与省自然1项，参加全国大型临床研究4项。
点评专家
陈文伙
医院
副主任医师，副教授，硕士生导师，神内脑血管病介入科主任。
中国医师协会神经介入分会委员，医院学会介入神经病学专业委员会委员，中国脑防委缺血性脑血管病介入组委员，中国卒中学会脑静脉病变分会委员，福建省神经病学学会介入学组副组长。以第一作者发表论文10余篇，其中以第一作者或通讯作者发表SCI11篇。
病例简介
患者基本信息
男性，65岁
以“突发右侧肢体无力16小时”为主诉入院。
简要病史
现病史：缘于入院16小时前无明显诱因突发右侧肢体无力，初尚可持物及行走，伴言语不利、饮水呛咳，无肢体抽搐、二便失禁，无言语障碍、理解障碍，医院，查颅脑CT未见出血及占位性病变，经药物治疗后，右侧肢体无力渐加重至不能行走，现为进一步治疗就诊我院。
既往史：精神分裂史5年余，不规则治疗，长期吸烟。
入院查体情况
血压：/88mmHg。NIHSS评分6分。
神志清楚，构音清晰，言语不利，双眼球无凝视，右侧鼻唇沟对称，右侧口角对称，伸舌偏右，右侧上肢近端肌力4级，远端肌力4级，右侧下肢近端肌力4级，远端肌力4级，左侧上肢近端肌力5级，远端肌力5级，左侧下肢近端肌力5级，远端肌力5级，双侧指鼻试验正常，双侧跟膝胫试验正常，四肢肌张力正常，四肢腱反射正常，浅感觉检查正常，深感觉检查正常，布氏征阴性，克氏征阴性，双侧病理征未引出。
初步诊断
1.急性左侧脑梗死；
2.左侧颈内动脉起始段闭塞并左侧大脑中动脉栓塞。
术前评估
头颅CT（ASPECT评分8分）。
术前CTA提示左侧颈内起始段闭塞，左侧大脑中动脉M1段闭塞。
术前CTA显示左侧颈内起始段钙化斑块，提示动脉粥样硬化可能。
术前CTA显示C3、C4段可见造影剂充盈，提示眼动脉、后交通动脉、前交通动脉开放可能，代偿的血流逆流至颈内动脉C3段。
术前CTP
CBF＜30%（核心梗死体积）：4ml；
Mismatch（不匹配区）：ml；
Ratio：26.0。
图1右侧颈总动脉造影正位，图2右侧颈总动脉造影侧位，提示前交通开放，右侧颈内动脉通过前交通代偿左侧大脑前、中动脉，血流逆流至海绵窦段，图3右侧椎动脉造影正位，图4右侧椎动脉造影侧位提示后交通未见开放，图5、7示左侧颈总动脉造影正位，图6、8左侧颈总动脉造影侧位提示左侧颈内动脉起始段闭塞，左侧颈内动脉可见细小突起，眼动脉开放，左侧颈外动脉通眼动脉代偿左侧颈内动脉，血流向下逆流至海绵窦段。
治疗过程
手术策略：
手术策略的制定的关键在于判断病变的性质。该患者症状逐渐加重，有“高血压”、“吸烟”等高危因素，术前影像学评估左侧颈内动脉起始段闭塞，左侧大脑中动脉闭塞，有代偿，左侧颈内动脉起始端闭塞残端不规则，周围可见钙化斑块，考虑“颈内动脉动脉粥样硬化狭窄性串联闭塞”，医院提出的“PEARS技术”进行开通治疗。
手术器材：
0.in×cm泥鳅导丝
PT20.in×cm微导丝
0.in×cmCommandES微导丝
0.in×cmSynchro-14微导丝
4F多功能管，8F导引导管
0.普微森中间导管
SUPSELEK微导管
AVIATOR5.0mm×30mm球囊
Captor4mm×20mm取栓支架
手术过程1
处理近端病变：
在泥鳅导丝导引下，于路图辅助下，4F多功能管同轴8F导引导管送至左侧颈总动脉建立路径，取cmPT2在SUPSELEK微导管的辅助下，反复尝试通过闭塞段困难后，更换0.CommandEScm微导丝，小心通过闭塞段至岩骨段，微导管跟进至岩骨段，撤出微导丝，微导管冒烟见远端显影微导管在真腔，更换成微导丝PT2，退出微导管，沿微导丝送入Spider5.0mm保护伞至左侧颈内动脉颈段末端，将AVIATOR5.0-30mm球囊置入左侧颈内狭窄闭塞段行预扩张，在球囊泄气的同时，将导引导管及0.普微森中间导管送至左侧颈内动脉C1远段，送导引导管过程中用50ml注射器保持负压抽吸，先退出球囊，继续予50ml注射器负压抽吸至中间导管血流通畅，将保护伞部分回缩至中间导管，在负压抽吸下予撤出保护伞及中间导管。
2
远端颅内闭塞动脉进行血管再通：
将中间导管冲洗干净后再次送入左侧颈内动脉岩骨段，沿中间导管行造影示左侧大脑中动脉M1段闭塞，SUPSELEK微导管在微导丝（Synchro-14）小心沿着通过血栓闭塞段至M2段，退出微导丝，微导管手推造影见大脑中动脉远端显影，沿微导管送入Captor4mm×20mm取栓支架送左侧大脑中动脉M1段并完全覆盖血栓段后释放，支架打开满意，左侧大脑中动脉远端部分显影，约6分钟后先将普微森中间导管送至左侧大脑中动脉血栓近端，后撤出支架及中间导管，此过程中用50ml注射器保持负压抽吸血液，复查造影左侧大脑中动脉M1段主干及分支血流通畅，左侧大脑中动脉供血区无明显乏血管区。
3
再次处理近端病变：
将保护伞冲洗干净后再次送至左侧颈内动脉C1远段，利用中间导管释放保护伞，在负压下后退导引导管至左侧颈总动脉，中间导管撤出体外，行左侧颈总动脉造影发现左侧颈内动脉起始段重度狭窄，沿保护装置微导丝将Wallstent9.0-30mm支架置入狭窄段并释放。复查造影示：原左侧颈内动脉狭窄段血管管径明显改善，无明显残余狭窄，支架位置良好，回撤保护装置。复查颅内血管造影，左侧大脑中动脉、大脑前动脉、左侧大脑后动脉动脉显影良好，行DynaCT示左侧基底节区少许渗出。
术后管理：
1、替罗非班24小时后桥接阿司匹林肠溶片、氯吡格雷抗栓
2、瑞舒伐他汀钙片调脂、稳定斑块
3、出院时NIHSS评分：1分
术后管理：
术后第一天复查头颅CT左侧基底节密度稍高：考虑造影剂渗出。
术后DWI：左侧基底节区、侧脑室旁急性脑梗死。
术后ASL示：双侧大脑半球灌注大致对称。
病例总结
1.这是一低NIHSS评分的颈内动脉狭窄性串联性闭塞病例。对颈内动脉串联病变一般可分为3型：狭窄性串联、栓塞性串联、夹层性串联。根据闭塞好发部位、闭塞形态学、代偿、闭塞动脉周围有无钙化斑块、多时相CTA有无充盈延迟等影像学征象做出病变性质的判断。狭窄性串联病变采用“半前向”法，医院提出的“PEARS技术”或“逆向法”，即广州取栓俱乐部提出的“PDTS技术”，栓塞性串联和夹层性串联采用的是“逆向”法，只不过前者使用导引导管直接越过近端闭塞端，后者使用中间导管先通过近端病变部位，然后均是先处理颅内病变，迅速恢复颅内脑组织的血流后再处理近端病变情况。
2.有研究指出约有10%的大血管闭塞表现为轻型卒中，20%的病人出现加重，对这类低NIHSS评分病人早期我们中心一般待病情加重时再做血管内治疗，但随着影像学评估软件的发展，现经过精准评估、取得患者及家属充分理解后考虑尽早开通治疗，我们中心这部分病人亦取得了良好的效果。
3.系列Captor取栓支架是心玮医疗研发的国产首个多段显影取栓支架，常用Captor4mm×20mm，Captor6mm×30mm两种规格，术中所用Captor取栓支架可通过Rebar-18微导管顺畅释放，支架中间、远端显影Marker以及近端显影环可清楚显示支架长度和到达位置，便于术中准确定位释放,减少血栓逃逸。
专家点评
陈文伙
医院
副主任医师，副教授，硕士生导师，神内脑血管病介入科主任
1、如何正确识别串联病变性质：串联可分为狭窄性串联、栓塞性串联、夹层性串联，而这3种串联病变性质正确辨别主要依据是源于影像，首先CTA，狭窄性串联在CTA上闭塞部位一般有明显的钙化；栓塞性串联：CTA上闭塞部位一般钙化不明显，有些情况下CTA可表现为甜甜圈征像；夹层性串联：CTA上闭塞部位一般有明显的钙化，影像学表现为鼠尾征；其次在DSA上，狭窄性串联一般有残端，类似“小山丘”“细发”“蜘蛛脚”等征像，且泥鳅导丝一般不容易通过，栓塞性串联DSA上一般显示杯口状，且泥鳅导丝一般容易通过。夹层在DSA上影像学表现为鼠尾征、双腔征，且泥鳅导丝一般不容易通过。
2、串联病变治疗原则
对于急诊血管内治疗的原则，就是能改善患者的临床预后，对于串联病变能改善患者的预后就是快速再通颅内闭塞的动脉。但是对于狭窄性串联而言，如果需要处理颅内病变问题，就需要建立通路，但因是狭窄性闭塞，若闭塞部位未经球囊扩张先预处理，则通路建立的难度会较大，医院提出的“半前向”技术处理狭窄性串联，即“PEARS”技术，其处理顺序，微导丝通过近端闭塞端，球囊扩张近端病变，利用球囊锚定技术，将导引导管通过近端病变，抽吸闭塞远端的血栓，然后行颅内闭塞动脉的取栓，最后处理近端病变。但广州取栓俱乐部亦提出“PDTS”技术，其本质就是逆向法，就是利用大管套小管，然后挤过近端病变部位，但这个技术存在可能导引导管无法挤过近端病变，通路建立不了的问题。
3、关于低NIHSS评分的大血管闭塞的研究表明，其出现病情加重，神经功能恶化的可能性大，其临床预后差，有研究显示低NIHSS评分的大血管闭塞患者直接进行血管内治疗，其良好预后率优于加重后去做血管内治疗的患者。因此早期完善血管及组织灌注评估，有利于早期识别这部分低NIHSS的高危患者，从而进行早期干预而提高此类患者的临床预后。
4、多模式CTA在血管内治疗中起了重大作用，CTA动脉早期图像有利于病变性质的判断，动脉晚期图像有利于病变侧代偿的评估，同时有利于颅内取栓支架的释放位置的判断。
5、系列Captor取栓支架全程显影，有利于我们对取栓支架覆盖病变情况的了解，对支架准确释放起到相当关键的作用，从而提高取栓成功率。
6、关于颈内动脉支架的选择
支架据其设计可分为闭环及开环支架。有研究表明开环支架的栓塞率更高，开环支架组如Acculink、Precise支架，闭环支架如Wallstent和Xact。据支架网眼大小分为4组，第1组，网眼2.5mm2:如Wallstent、XAct，第2组，网眼在2.5-5mm2:NexStent，第3组网眼在5-7.5mm2
recise、Exponent，第4组，网眼7.5mm2rotégé、Acculink，网眼越大，则栓塞的概率越高。狭窄性串联在急性期，其斑块一般是不稳定，因此防止斑块突入到网眼里，选择闭环网眼小的支架是合适，因此适合的支架只剩Walllstent、Xact，这2个支架中Wallstent支架有3个优势，一是长度长，二是可回收，可以利用半释放的支架当成保护伞然后退导引导管至病变近端复查造影以判断颈动脉支架释放是否合适，三是在发生出血性转换的情况下，停用抗栓药，发生支架内血栓的概率低。
往期回顾
名捕百家谈第一期
高连波主任团队：基底动脉血栓形成取栓治疗一例
名捕百家谈第二期丨王浩主任团队：大脑中动脉分叉处支架保护瘤体发出分支的动脉瘤填塞一例
名捕百家谈第三期丨朱其义、韩红星主任团队：右侧颈内动脉串联闭塞顺向开通大脑中动脉取栓治疗一例
名捕百家谈第四期丨吴寿兴主任团队：脑栓塞的取栓之路一例
名捕百家谈第五期丨朱其义、韩红星主任团队：大脑中动脉急性大核心栓塞——国产抽吸、虽远必“抽”、大有可为
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