文章来源：《介入放射学杂志》，,28：-
作者：周济，王凯，刘傲飞，*，张轶群，姜卫剑
急性颈内动脉末端T形闭塞是最严重的缺血性脑卒中类型之一，具有高病死率、高致残率及低静脉溶栓再通率等特点［1-2］。血管内机械取栓已成为急性前循环大动脉闭塞治疗的首选方法，但关于急性颈内动脉末端T形闭塞机械取栓效果及临床结局研究还比较少。本研究回顾性分析年1月至年12月本中心采用机械取栓治疗12例急性颈内动脉末端T形闭塞患者的有效性及预后。
1材料与方法
1.1一般资料
本组急性颈内动脉末端T形闭塞患者12例，其中男6例，女6例，年龄49～85岁。纳入标准：①发病6h内前循环脑梗死；②全脑血管造影和术中微管造影证实颈内动脉末端闭塞累及同侧M1段和A1段，且未见对侧明显地通过前交通代偿供血；③存在明显的神经功能障碍，美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分≥10分。排除标准：①头部CT或MRI显示颅内出血或大面积脑梗死；②仅接受静脉和动脉内溶栓。
1.2手术步骤及围手术期管理
全部患者经脑卒中绿色通道行Solitaire支架取栓，其中6例结合静脉溶栓（阿替普酶0.9mg/kg），另6例因超时间窗未溶栓。局部麻醉下造影确定为颈内动脉末端闭塞后，6F导引导管置入患侧颈内动脉C1段远端，Plus微导管（Rebar18/27）辅助下将Synchro微导丝送至闭塞段血管，微导管造影显示闭塞部位远端大脑中动脉和大脑前动脉通畅情况，以判断闭塞段长度及部位；经Plus微导管送入Solitaire支架，回撤微导管使支架展开，停留5～10min使支架与血栓充分接触后，将支架与微导管轻轻撤入导引导管；回撤过程中停滴注，同时从导引导管用50mL注射器手动回抽，造影判断血管再通情况。术中根据情况，重复取栓及采取双支架作闭塞血管再通。
围手术期药物治疗方案：对静脉溶栓患者不予口服抗血小板聚集药物，对非静脉溶栓患者给予负荷剂量阿司匹林（mg）和氯吡格雷（mg）。术中对非静脉溶栓患者给予肝素0U，此后为U/h。术后密切监测患者生命体征和神经功能变化，如果临床情况出现恶化，予头部CT检查排除颅内出血。术后24h常规作头部CT检查，决定是否双抗治疗。
1.3临床资料与疗效判定
临床资料为前瞻性收集、回顾性分析，根据ORG急性脑卒中治疗试验（TOAST）研究标准进行脑卒中病因分型。采用脑梗死溶栓（TICI）治疗后血流分级评定血管再通情况，TICI3级为完全再通，2a、2b级为部分再通，0、1级为再通失败。参考中国急性前循环闭塞血管内治疗注册研究（ACTUAL）方法［3］，详细评估和记录围手术期事件及取栓相关并发症。采用改良Rankin量表（mRS）评分评定术后3个月临床预后，0～3分为预后良好，4～5分为预后不良。
2结果
12例患者入院时平均NHISS评分为17.6分（10～23分），见表1。根据TOAST分型，9例为心源性卒中，3例为大动脉血栓形成。全部患者造影证实为颈内动脉T形闭塞，5例接受双支架取栓治疗（图1）。血管内机械再通成功率为83.3%（10/12）。术后5例患者TICI3级，2例2b级，3例2a级，2例0级。临床预后中预后良好率为50%（6/12），预后不良率为25%（3/12），病死率为25%（3/12）。完全再通5例中围手术期无并发症，其中随访预后良好3例，预后不良2例；部分再通5例中围手术期死亡2例，脑出血2例，其中3例随访预后良好；再通失败2例中围手术期死亡1例，随访预后不良1例。
3讨论
急性颈内动脉远端T形闭塞可引起大面积脑组织缺血梗死，是最严重的缺血性脑卒中类型之一，其致死率和致残率高。随着多项多中心随机试验研究结果发布，血管内机械再通治疗在前循环大动脉闭塞中的一线治疗地位得以确立。一些多中心随机试验研究如ESCAPE研究也包括一些急性颈内动脉末端闭塞患者，结果发现血管内机械取栓治疗能够显著提高颈内动脉+M1段闭塞亚组患者临床结局［4］。但这些研究同时存在纳入急性颈内动脉末端闭塞患者数不多以及大多未将T形闭塞病变作为一亚组分析等问题。因此，目前关于支架取栓治疗急性颈内动脉末端T形闭塞效果，尚需更多临床研究加以证实。
Solitare支架是机械取栓的重要方法，在临床应用中取得了较好疗效［5-6］。本研究结果显示Solitare支架取栓治疗急性颈内动脉末端T形闭塞的血管再通成功率（83.3%，10/12）较高，病死率较低（25%，3/12），改善了患者临床预后（6例患者mRS评分≤3分）。该结果与Frahm等［7］研究结果较相似，51例颈内动脉T形闭塞患者中大多以取栓支架作为血管再通主要手段，成功再通40例（78.4%），预后显示仅29.3%患者死亡，24.4%患者mRS评分为0～2分。Noh等［8］报道中共纳入40例颈内动脉T形闭塞患者，获得机械取栓术完全再通22例（55%），其中9例（22.5%）死亡，9例（22.5%）mRS评分≤3分。虽然上述研究结果数据有一定差异，但均证实了成功机械开通对颈内动脉T形闭塞治疗的有效性。
采取个性化治疗方法可能使更多患者从机械开通中获益。Lee等［9］报道将急性颈内动脉T形闭塞分为单纯T形闭塞（血栓仅存在于颈内动脉分叉部，同侧M1段、A1段闭塞，前交通开放维持同侧A2段通畅）和复杂T形闭塞（含4种情况：①血栓累及同侧A2段或以远；②病变累及同侧胚胎大脑后动脉；③对侧A2段缺失及严重发育不良；④对侧颈内动脉闭塞）；研究结果发现，单纯T形闭塞较复杂闭塞具有较好的侧支代偿，更多患者能够从血管内再通治疗中获益。此种分类方法能够用于指导介入治疗及作为患者预后的重要判断方法之一。Watanabe等［10］研究发现对急性颈内动脉T形闭塞进行部分再通，也能明显减少患者病死率，明显改善患者临床预后。本组12例患者中5例获得部分开通，其中3例均在尝试2次以上拉栓仍无法获得再通并评估代偿情况后确定部分开通。
本组患者中7例接受单支架取栓，5例接受双支架取栓（2例作为首次取栓方法，3例在单支架取栓≥2次不成功基础上，考虑血栓负荷量大，继而予以双支架取栓）。本组患者中9例有心房颤动病史，考虑其脑卒中机制主要为栓塞性病变，血栓负荷往往较高且同时累及大脑中动脉及大脑前动脉，因此多采用双支架技术提高开通效率。然而双支架技术也存在对血管壁牵拉损伤大、支架相互铰链难以取出等问题，应用时仍需谨慎选择。Solumbra技术可能是另一可获得较高血管再通率的取栓方法［11］。
综上所述，机械取栓治疗急性颈内动脉末端T形闭塞可达到较高的血管再通率，改善临床预后，但仍有较高预后不良率和死亡率。由于病例数较少且为回顾性分析，所得结论不可避免地存在一定的局限性，有待积累更多病例并通过随机对照研究证实。
参考文献（略）
（收稿日期：２０１8-０8-24）
（本文编辑：边佶）
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