北京最好的白癜风医院在那里 https://myyk.familydoctor.com.cn/2831/年前的一个周二，医院心内科常规介入时间，在张学功主任和陈江副主任的带领下，所有介入人员有条不紊地忙碌着，有的在积极商议介入策略、有的在全神贯注地进行着心脏介入、有的在搀扶患者上手术台、有的在巡视术后患者……
然而，并不是所有介入手术都能顺利进行。其中，有一38岁男性患者，由我和郭臣大夫在给其进行右侧桡动脉入径（TRA）穿刺时发现，该患者桡动脉细小，基本无法触及，而且穿刺失败后出现桡动脉搏动进一步减弱，如再次在该部位尝试，有可能造成桡动脉痉挛、闭塞，从而造成患者右上肢肢端供血减少，患者会出现右上肢肢端的无力、麻木等不良并发症。
仔细观察患者桡动脉搏动情况，依据“经远端桡动脉行冠状动脉介入诊疗中国专家共识”，医院进修学到的知识，可以采用右侧远端桡动脉入径（dTRA），即合谷穴区域，国外称为鼻烟窝部远端。请示上级，支持该方案。最终，成功完成了冠脉介入治疗。
dTRA在我院尚属首例。在年，由Babunashvili首次报道经dTRA逆向开通近端闭塞桡动脉2例，首次将dTRA理念引入介入领域。年，Kaledin等在“欧洲心血管介入治疗会议”上阐述通过dTRA行血管内介入治疗的文章。年，Kiemeneij的临床研究证实了dTRA介入治疗的安全性和可行性。年，Wretowski等人报道了经dTRA入径进行PCI，该位置具有较多的骨性结构，利于穿刺点定位和术后压迫止血。
那么，我们为何要选择dTRA呢？因为相比较传统的TRA来说，dTRA具有独特的优势：
1.远端桡动脉相对表浅，且周围骨性结构更多，显著减少术后压迫时间及出血并发症，且远端桡动脉压迫止血时，不会阻塞静脉，因此手部充血及骨筋膜室综合征的发生风险显著降低。
2.dTRA导致远端桡动脉闭塞发生率显著低于TRA引起的桡动脉闭塞发生率。由于掌浅弓的存在，即使远端桡动脉血流减慢或者闭塞并不影响桡动脉的前向血流，因此dTRA几乎不会引起桡动脉闭塞，减少了对桡动脉的损伤，保留潜在“桥血管”的同时，减少了桡动脉损伤对动静脉瘘形成的影响，为潜在的冠脉旁路移植术患者及慢性肾衰竭患者带来获益。
3.dTRA时患者舒适性明显提高，手部处于功能位，舒适性好，能更好的配合手术，右侧dTRA时，患者术中保持穿刺手的休息位即可，相比较桡动脉穿刺手掌向上体位更为舒适，而左侧dTRA时，患者可以掌心向下舒适的放在右腹股沟或者腹部，术者不用向前俯身操作导管，也更为舒适，且射线暴露减少。
4.术后加压包扎手背部即可，患者腕部不受限，能更好的耐受术后压迫包扎，且能自行完成穿衣、吃饭等动作。
5.dTRA可以进行逆向开通闭塞的桡动脉，或完成动静脉瘘的再成形术。
绝大部分患者适合使用dTRA，但仍有少部分患者远端桡动脉太细甚至缺如而不能选择dTRA。相比TRA，dTRA也存在一定劣势：1.dTRA在穿刺技术上具有更大的挑战性，因此需要较长的学习周期。2.虽然得益于超薄亲水动脉鞘的出现，远端桡动脉直径可匹配使用7F薄壁鞘管以及8F无鞘导管，但是因远端桡动脉直径较小而不能使用更大腔的鞘管，因此在复杂冠脉介入中的应用受到限制。3.远端桡动脉具有更高的迂曲发生率，dTRA的成功率低于TRA。4.相比较TRA，dTRA需要更长的穿刺时间，因此未熟练掌握dTRA的术者在急诊冠脉介入诊疗时需谨慎使用。5.dTRA穿刺疼痛发生率较TRA高，与穿刺针接触骨膜以及置入鞘管时远端桡动脉偏细出现胀痛有关。6.由于dTRA穿刺点位于更远段，因此对于身高超过cm或者升主动脉严重扩张迂曲的患者，常规导管可能不够长。
由于远端桡动脉浅表，易于压迫止血，dTRA减少术后压迫止血时间，从而减低入路血管闭塞发生概率，提高患者舒适度。
葛均波院士等专家共同组织发表的“经远端桡动脉行冠状动脉介入诊疗中国专家共识”中指出：建议有穿刺经验的术者可以将dTRA作为冠脉介入诊疗的主要选择。而且列出以下情况，建议积极使用dTRA。
适用人群：
1.桡动脉穿刺造成血肿或者痉挛患者：桡动脉痉挛、血肿是桡动脉穿刺常见并发症，尤其是女性、糖尿病、吸烟患者。如发生桡动脉痉挛、血肿造成桡动脉无法完成穿刺时，可尝试远端桡动脉穿刺，得益于远端桡动脉的双侧供血，即使桡动脉血流阻断，通过掌深弓血流，远端桡动脉可触及搏动，可穿刺置鞘完成手术。
2.需左侧TRA行介入诊疗患者：对于CTO病变需双侧冠脉造影时，如采用双侧TRA，患者多不能长时间耐受功能位，而采用dTRA，患者双手呈休息位，更为舒适，且避免术者长时间腰部曲屈位。
3.透析及肾功能不全患者：动静脉造瘘术是为血液透析患者提供长期而有效的体外循环血管通路，当透析及肾功能不全患者需行冠脉介入时，dTRA可以有效的避开动静脉造瘘，而能有效的保护造瘘动脉。因此，对于桡动脉-头静脉人工动静脉瘘功能障碍的患者，推荐dTRA进行介入治疗，可避免对瘘的功能区域进行穿刺、压迫等操作。4.桡动脉闭塞患者：虽然TRA对于患者更舒适方便，但因穿刺或置鞘管而引起血管内皮损伤、局部高凝状态、压迫时血流缓慢，可导致桡动脉闭塞可能，当TRA术后出现早起桡动脉血栓形成时，如患者有明显手部症状或为潜在透析风险患者，可以尝试dTRA进行血栓抽吸等操作开通；当TRA术后出现慢性桡动脉闭塞时，也可尝试dTRA进行球囊扩张等操作开通。5.潜在冠状动脉旁路移植术（也称：冠脉搭桥）患者：目前冠状动脉旁路移植术多选用桡动脉行完全动脉化冠状动脉旁路移植术，对于这类潜在的人群，dTRA可以减少桡动脉损伤。
6.桡动脉解剖结构特殊患者：桡动脉迂曲发生率达3.8%，临床工作中，常遇见桡动脉远端解剖异常患者，如“反关脉”即桡动脉走形不再正常位置，远端位于腕关节背侧等，而远端桡动脉解剖相对固定，穿刺更容易成功。
7.需行冠脉介入术的老年患者：老年患者由于体力原因不能长时间保持同一姿势，故使其手臂处于休息位有利于冠脉介入诊疗操作，对于老年患者，dTRA显著减少桡动脉闭塞、血肿等并发症的可能。
不适用人群：
Allen试验在dTRA中的应用价值尚无定论，Allen试验阳性患者是否可行dTRA有待于进一步研究证实。超声检查显示远端桡动脉闭塞或缺如的患者不适用dTRA。已使用桡动脉做为桥血管的患者不适用dTRA。另外，身高超过cm且未备有加长造影导管及指引导管时，不推荐应用dTRA，以避免导管长度不够带来的操作失败。经远端桡动脉入径（dTRA），不仅是技术的进步，更是医学理念的更新，为的是让手术更加安全，患者就医体验更为舒适。dTRA使术后压迫止血时间及并发症发生率均显著减少，而且可以用于开通闭塞的动静脉瘘及桡动脉，弥补了TRA的不足。随着介入技术的不断发展和器材的推陈出新，以及更多循证医学证据的支持，dTRA将会日臻成熟，从而有力的推动冠脉介入诊疗舒适化、精准化的发展。预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇
