简要信息PART/01男，79岁。发病时间：-12-:00。症状：突发右侧肢体无力。到院时间：08:40NIHSS：14。既往房颤和心脏起搏器植入病史，年11月曾因脑梗死住院治疗，平时服用华法林1.5mg/日。个人史和家族史无特殊。此次发病前mRS：1。既往影像资料PART/颅脑CT
△颅脑CT平扫：右侧枕叶和颞叶后部陈旧性梗死软化灶。
急诊多模式CTPART/03-12-:12△颅脑CT平扫：右侧枕叶和颞叶后部陈旧性梗死软化灶；所见基本同上文中的年颅脑CT。△颅脑CT平扫薄层源图像：右侧大脑中动脉主干远端和M2段近端血栓高密度征（红箭）。△颅脑CTA：右侧大脑中动脉主干闭塞。△基于颅脑CTA源图像的多平面厚层重建：右侧大脑中动脉闭塞段位于主干远端和M2段近端（红箭）。△颈部CTA：右侧颈外动脉未见显影，右侧颈内动脉显影较左侧稍纤细。△基于颈部CTA源图像的多平面重建和曲面重建：右侧颈外动脉为血栓栓塞闭塞，呈低密度影（*箭），并可见此血栓突入颈内动脉近端管腔内（红箭）。△脑CTP：右侧大脑中动脉区大范围TTP显著延长，相应区域CBF和CBV可见不同程度降低，以陈旧性梗死部位最为显著。治疗决策PART/04虽然患者发病4.5小时内，但发病前服用华法林抗凝治疗，凝血酶原时间（PT）大于15秒，属静脉溶栓禁忌。NIHSS_14，虽既往有脑梗死病史，但此次发病前mRS为1；CT于右侧半球除发现既往陈旧性梗死灶外，其他大脑中动脉区未见明显早期脑梗死征象；CTA发现右侧大脑中动脉主干闭塞；脑CTP提示右侧大脑中动脉区大范围TTP显著异常，但CBV和CBF显著降低范围不大，提示存在较大范围的“组织窗”；综合以上，认为该患者符合急诊血管内介入治疗指证。经和患者家属积极沟通后，同意行急诊血管内治疗，并签署知情同意书。急诊介入治疗PART/05
局麻，10:20穿刺成功
△采用同轴技术将6F长鞘（Cook，90cm）送至右侧颈总动脉远段，造影显示：右侧大脑中动脉闭塞（橙箭）；右侧颈外动脉血栓栓塞闭塞，并见血栓突入到颈内动脉近端的管腔内（红箭）。△经.”导丝将中间导管（Navien，cm）送入右侧颈内动脉海绵窦段，经微导丝将微导管（Rebar17）送入右侧大脑中动脉下干分支，造影证实位于真腔。△经微导管释放取栓支架SAB（4.0*20mm）后造影：右侧大脑中动脉闭塞段未见明显前向血流恢复。△等待约5分钟，以SWIM技术取栓一次，取出一长条状红色血栓。△取出体外的红色血栓。△在保护伞保护下，于右侧颈内动脉近端植入一枚自膨式支架（Wallstent,9.0*40mm），为增强支架贴壁性，支架释放约一半长度时，在回撤支架输送外套管的同时，用力推送支架输送杆，直至支架完全释放；释放后的支架形态呈纺锤形，贴壁良好（白箭），完全将突入颈内动脉近端的血栓压回了颈外动脉，可能有少部分血栓压在支架和血管壁之间。DSA平板CT：未见颅内出血征象，结束手术。
术后即刻查体，NIHSS_5。
术后影像学PART/06术后第2日复查CT△颅脑CT平扫：所见基本同术前。△颅脑CTA：右侧大脑中动脉主干及其M2分支显影良好，远侧分支较对侧稀疏。△颈部CTA血管减影重建和血管曲面重建：右侧颈外动脉闭塞，支架展开贴壁良好，支架部位管腔内造影剂充盈良好，未见血栓所致充盈缺损。△脑CTP：右侧颞枕叶陈旧梗死部位TTP较对侧延长，且CBF和CBV较对侧降低；右侧半球其他部位灌注和对侧基本对称。
出院NIHSS_1。
简要评析PART/07
1、本病例有几个特殊之处，首先该房颤患者，虽然此次发病在4.5小时内，但发病前服用华法林，急诊查凝血功能显示PT时间大于15秒，属静脉溶栓禁忌症。
2、其次，此患者这次发病考虑是心源性栓塞右侧大脑中动脉主干，NIHSS评分大于6，可能适合急诊取栓治疗，但存在两个问题：（1）既往有脑梗死病史，但这次发病前mRS为1，符合急诊血管内治疗指证；（2）部分陈旧梗死病灶位于右侧大脑中动脉供血区，但范围不大，其他右侧大脑供血区未见明显早期脑梗死征象，即使算上陈旧梗死病灶，ASPECT还有8，也符合急诊血管内治疗指证。同时，脑CTP也提示右侧大脑中动脉区存在大范围“组织窗”。因此，认为该患者很可能从急诊取栓治疗获益。
3、此外，关于介入治疗策略，还有几个问题：（1）栓塞右侧颈外动脉的血栓突入到颈内动脉近端是否要处理？（2）如果要处理上述血栓，采用何种血管内治疗方法？（3）是先处理近端突出的血栓？还是先开通颅内动脉闭塞？
4、关于以上几个介入治疗问题，笔者的考虑如下：右侧颈外动脉开口突出的血栓存在脱落栓塞颅内动脉的风险，需要进一步处理，考虑到血栓负荷较大，颈外动脉闭塞一般无不良后果（侧支循环丰富），因此无需开通颈外动脉，考虑到突入到颈内动脉近端的血栓不大，最高效的方法是保护伞下植入颈动脉支架，压迫血栓，或将血栓压回颈外动脉；右侧颈总动脉末端和颈内动脉起始部血管相对平直，编织支架（Wallstent）网孔相对较小，有利于压迫血栓和防止较大血栓从网孔突出，属于首选；释放支架时适当推挤支架输送杆，可增强贴壁效果，并进一步减少网孔面积。
5、对于优先处理颅内或是颅外病变这一个问题，当时笔者的考虑是：突入右侧颈内动脉近端的血栓不是很大，造影时未见血栓充盈缺损浮动样改变，以为是比较稳定的，加之血栓突入部位管腔无狭窄，判断中间导管通过此部位时导致突入血栓脱落的风险不大；为更快地开通颅内闭塞血管，最大限度挽救“组织窗”脑组织，笔者选择了先进行颅内动脉闭塞取栓。
6、为减少对突入血栓的骚扰，采用中间导管通过血栓突入部位管腔，以SWIM技术一次取栓成功；而后在保护伞保护下植入Wallstent颈动脉支架，并运用推挤释放技术增强支架贴壁性，尽量把血栓压回颈外动脉。令人欣慰的是，此患者肢体无力症状在术后即获得部分改善，出院时神经功能基本恢复正常。
7、本病例是一复杂的急诊脑卒中患者，给诊断和治疗带来了很大挑战，提醒从事脑血管病诊治的医务人员：现实中的脑卒中患者病情常较复杂，需要临床医生详细评估诊断，快速作出决策，并精心制定和设施治疗方案。
原创作者：陈红兵
编辑：*欣怡
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