白癜风是由于什么引起的 http://m.39.net/pf/a_4637854.html经胸骨正中切口双侧棘直肌平面阻滞用于小儿心脏手术后急性疼痛的疗效观察
摘要
目的：随着超声引导筋膜平面阻滞的引入，区域镇痛继续发展。脊柱直立平面阻滞(ESPB)是近年来在各种胸腹部手术中作为围术期镇痛方式获得认可的一种新技术。然而，有关ESPB在小儿心脏手术中应用的文献有限。
设计：前瞻性、随机、单盲、对照研究。
单位：单机构三级转诊心脏中心。
对象：80例经胸骨正中切开行心脏手术的先天性心脏病患儿。
干预：将受试者随机分为两组：B组(n=40)接受T3横突水平超声引导下双侧ESPB治疗，C组(n=40)不进行阻滞治疗。
测量和主要结果：采用改良客观疼痛评分(MOPS)评估拔管后0，1，2，4，6，8，10和12h的疼痛情况。与C组相比，B组术后10小时的MOPS显著降低(P0.)，12小时的MOPS与C组比较无显著性差异(P0.05)。B组术后抢救芬太尼用量明显少于C组(P0.)，B组术后镇静评分和重症监护病房天数明显低于C组(P0.)。
结论：超声引导下双侧胸骨正中切口用于小儿心脏手术是一种简单、创新、可靠、有效的术后镇痛方法，B组术后镇静评分和ICU住院天数均低于C组，差异有统计学意义(P0.05)。
结论：超声引导双侧胸骨正中切口用于小儿心脏手术是一种简单、创新、可靠、有效的术后镇痛方法，B组术后镇静评分明显低于C组(P0.05)，B组术后镇静评分明显低于C组。
区域镇痛模式的发展和超声应用的增加导致了区域镇痛技术在儿科人群中的广泛应用。1尽管关于在开胸手术中使用新型筋膜平面阻滞的文献令人鼓舞，但通过正中切口进行心脏手术的区域镇痛方法很大程度上仅限于椎旁、肋间和神经轴阻滞。2然而，技术难度、随之而来的低血压和剖宫产后硬膜外血肿的可能性3促使人们对新兴的区域镇痛方法进行了评估。
关于筋膜平面阻滞的文献，如锯齿肌前平面阻滞4和胸神经阻滞5，即使是双侧给药，也不能建议通过胸骨正中切开达到足够的镇痛效果。6最近引进的位于T3横突水平的超声引导筋膜间平面阻滞，即双侧竖脊平面阻滞(Espb)，是治疗胸骨正中切开术后疼痛的一种可行的选择。在胸骨正中切开手术中，考虑到药物扩散有限，6最近引进的位于T3横突水平的筋膜间平面阻滞，双侧竖脊平面阻滞(Espb)是治疗胸骨正中切开术后疼痛的一种可行的选择。
传统上，ESPB被描述为治疗急性和慢性胸痛。然而，双侧ESPB有望在包括中线在内的所需皮肤处提供覆盖整个胸腔的止痛罩，这可能对通过正中胸骨切开的心脏手术有利。本研究旨在验证以下假设：双侧ESPB加0.2%罗哌卡因可改善小儿心脏手术后的镇痛效果。此外，还研究了额外抢救止痛药的需求以及与ESPB相关的不良事件。
患者和方法
这项研究得到了研究所伦理委员会的批准(IECPG/16.10.)，并在ctri.nic.in上注册(ctri/年/02/)。向参与者的父母解释了研究方案，获得了家长的书面知情同意，并得到了适当年龄的参与者儿童的同意。这项随机、对照、观察者盲的研究最初招募了名美国麻醉学家协会身体状况I级和II级的儿童，他们接受了通过正中胸骨切开进行心脏外科手术(图1)。排除术前射血分数35%、低心排综合征、复发性室性心律失常、术前正性肌力支持、对酰胺类局麻药过敏、需插管3h以上或再次探查、需重做或急诊手术的患者。随后使用计算机生成的随机数字表将登记的儿童随机分为两组：B组接受双侧ESPB加0.2%罗哌卡因治疗，C组不进行任何干预。术后镇痛采用抢救性静脉注射芬太尼。两组均静脉注射对乙酰氨基酚15mg/kg，每8h一次，作为多模式镇痛的一种成分。
所有患者均行常规术前评估。术前用药为异丙嗪糖浆1mg/kg，在转入手术室前1h开始用药。标准的美国麻醉学家协会的监测是建立起来的，孩子们按照机构的规程被麻醉。诱导方案为七氟醚在50%氧气和空气中诱导，周围静脉插管大小适中，然后静脉注射咪达唑仑0.05~0.1mg/kg，芬太尼l~2mg/kg，罗库溴铵0.6mg/kg，便于气管插管。建立股动脉通路用于动脉内压监测。中心静脉导管插入右颈内静脉，除监测体温、呼气末二氧化碳和近红外光谱外，还用于中心静脉压监测。麻醉维持采用七氟醚(0.9%~2%)和50%氧气混合气，辅以0.1mg/kg阿曲库铵，血流动力学维持在基线的20%以内。
超声阻滞
ESPB是在儿童处于右侧卧位时在无菌预防的情况下进行的。将高频(6-13MHz)线性超声换能器(SonositeInc，BothellWA)纵向放置在棘突外侧的T3横突上方。在确定横突高回声图像上方的肌肉(斜方肌、菱形大肌和竖脊肌)后，在平面内以头尾方向插入5cm、22英寸的StimuexA阻滞针(德国梅尔森根B.Braun)。终点定义为针尖指向横突尖端，刺穿竖脊肌。LA位于此位置，靠近肋横突孔。针尖位置用0.5~1mL的1%利多卡因氢定位，表明液体呈线性扩散，抬高了横突和竖脊肌之间的筋膜平面。仔细负吸后，在超声引导下注射0.2%罗哌卡因1.5mg/kg(图2)。对侧注射0.2%罗哌卡因1.5mg/kg，累积剂量为3mg/kg。
胸骨切开后，两组患者均在体外循环开始前充分肝素化，活化凝血时间秒。经过满意的手术矫正后，患者停用了体外循环，随后给予鱼精蛋白治疗。手术完成后，患者被转移到重症监护病房(ICU)。
术后ICU管理与术后疼痛评估
术后监测并记录心电图、有创血压、呼吸频率和脉搏血氧饱和度(SpO2)。所有研究对象均在术后2~3h内完成拔管标准(清醒、血流动力学稳定、呼气末正压(PEEP)以上PIP20cmH2O、无神经肌肉阻滞、动脉血气分析正常)。分别于拔管后0、1、2、4、6、8、10、12h采用改良客观疼痛评分(MOPS)进行疼痛评估。两组均静脉注射扑热息痛15mg/kg，每8h一次。静息时MOPS评分为±4分时给予芬太尼0.5~1mg/kg。记录术后恶心、呕吐、心律失常等不良反应及LA*性、血管穿刺等并发症。
统计分析
主端点和次端点
拔管后0、1、2、4、6、8、10和12小时的MOPS构成主要终点。次要终点包括术中芬太尼用量、拔管时间、首次止痛抢救时间、术后累计芬太尼用量、Ramsay镇静评分10分、ICU住院时间、不良事件发生率。
样本量计算
考虑到很少有文献直接比较超声引导下ESPB和对照组在小儿心脏手术术后镇痛的有效性，我们考虑进行一项先导性研究来帮助估计样本量。因此，根据MOPS的初步研究(ESPB组为2.9§0.41，对照组为3.2§0.42)，估计每组40名儿童的样本量需要达到90%的研究能力(a=0.05)。
连续变量用标准差表示平均值，分类数据用数字和百分比表示。正态性检验采用Shapiro-Wilk检验。定性参数之间的关联采用卡方检验或Fisher精确检验。采用t检验观察两组间数量变量的差异。使用Stata软件版本14(StataCorpLP，CollegeStation，TX)处理数据。P值0.05被认为具有统计学意义。
结果
最初招募了名儿童。15名儿童被排除在入选水平，5名儿童因拔管延迟(3小时)被排除在随访水平，因此本研究对80名儿童进行了分析。学科分布和分配在CORT流程图(图1)中勾勒出来。B组和C组在人口统计学和手术数据方面具有可比性(表1)。MOPS的变化趋势如图3所示，拔管后10小时B组的MOPS明显低于C组(P0.)，而拔管后12小时的MOPS差异无统计学意义(表2)。两组的术中芬太尼用量和拔管时间相似。
B组术后芬太尼用量(1.08§0.91mg/kg)明显低于C组(5.52§3.27mg/kg)(P0.)。值得注意的是，B组达到第一次抢救止痛剂需求的时间明显延长，表明ESPB的止痛覆盖率得到了改善(表3)。
C组术后镇静评分(3§0.58)明显高于B组(2.3§0.46)(P0.)。B组术后ICU住院时间(10.7§1.87小时)明显少于C组(14.16§2.26小时)(p0.)(表3)。
B组术后呕吐5例，C组8例。B组2例和C组3例术后体温升高至38.7mgC(?C)，6小时内消退(表4)。未发现与双侧ESPB技术和LA给药有关的并发症。
讨论
这项前瞻性、随机性、对照研究旨在评价双侧ESPB对小儿胸骨正中切口心脏手术后疼痛的控制作用。与对照组相比，双侧ESPB能有效缓解胸骨切开术后疼痛，延长镇痛时间，减少术后抢救性镇痛药物用量。这一发现在没有任何值得注意的并发症的情况下，增加了作为一种节省阿片类药物的术后镇痛方案的适用性，以促进儿童心脏手术后的早期康复。
随着人们越来越重视心脏手术后的恢复，以及罗哌卡因等新型LA药物安全性的提高，以区域镇痛为中心的疼痛治疗越来越受欢迎。Tirotta等人在他们对接受心脏手术的儿童患者的研究中观察到，在持续的切口LA输注后，吗啡需求量降低。然而，目前先进的超声引导的区域止痛方法是一次注射止痛，且无严重并发症，前景看好。
ESPB麻醉脊神经根的背侧和腹侧支，导致同侧半胸的深度镇痛。此外，当竖立棘筋膜从头侧项筋膜向尾部延伸至骶骨时，药物以颅尾方式扩散，解释了单次ESPB覆盖多个皮肤层的能力。8，12指数研究阐明ESPB在T3横突水平的双侧表现可以解释良好的止痛辅助剂，用于胸骨切开切口的疼痛。8，12指数研究阐明，ESPB在T3横突水平的双侧表现可以解释良好的止痛辅助剂，用于胸骨切开切口的疼痛。此外，本研究中使用的罗哌卡因剂量与最近评估儿科筋膜平面阻滞的文献一致。
ESPB在儿科队列中越来越多地被现代围手术期医生使用。HernandezMA等人，16在一名接受巨大椎旁脂肪瘤切除术的3岁儿童中，在T1横突水平进行了单次ESPB检查。该阻滞在保证血流动力学稳定性的同时，对T2至T8皮肤体显示出良好的围手术期疼痛控制效果。另一份成功的报告显示，在一名患有左心发育不良综合征的3岁儿童中，连续ESPB用于胸腔镜膈肌折叠术，术后止痛覆盖率和恢复率都很好。Mu~NOJ等人对1例7岁的第11肋骨肿瘤患儿进行了超声引导下单次ESPB治疗，术后镇痛效果满意。
然而，药物传播的机制和程度一直存在争议。综合来自一项先导研究的数据7表明，将20mL(0.3mL/kg)LA注射到竖脊平面会产生临床和放射学证据，从注射部位向头部至少延伸3个椎体水平，从尾部延伸4个水平。身体模型的放射成像证实了这些发现。8此外，可能扩散到硬膜外和椎旁间隙以及累及背侧和腹侧支促使作者进行了双侧ESPB，以确保广泛的止痛覆盖，从而避免了先前研究中遇到的导管相关问题。
这项研究有一些局限性。首先，样本量相对较小。其次，尽管疼痛评分有利，但考虑到受试者的年龄，无法评估皮肤感觉阻滞，这对胸骨镇痛的成功建立构成了障碍。此外，该技术要求对阻滞进行双边给药，这可能会增加LA全身*性的风险。此外，这些儿科局部镇痛阻滞通常是在麻醉病人身上进行的，因此，必须仔细权衡镇痛的益处和潜在的风险。缺乏关于药物剂量的具体循证建议，进一步加剧了这一问题。第三，纳入减少ICU住院所产生的成本效益分析可能会增加研究的增量价值。
结论
超声引导下的双侧ESPB在小儿心脏外科队列的正中胸骨切开术后显示良好的术后镇痛效果，减少了对抢救性镇痛剂的需求。ESPB有望成为一种简单、有效和更安全的区域止痛技术，考虑到超声靶点和距离神经轴、胸膜和主要血管结构较远的注射部位。这项研究为现有文献中有关ESPB在心脏外科领域的应用增加了一个新的维度。
引文
1PolanerDM,TaenzerAH,WalkerBJ,etal.PediatricRegionalAnesthesiaNetwork(PRAN):Amulti-institutionalstudyoftheuseandincidenceof
