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神外前沿
佟小光教授（专访链接）
脑血管搭桥技术十年回顾（三）
本系列首发于年1月；
-12-17
对冲血流治疗难治性动脉瘤
在以往的概念里，处理颅内动脉瘤的技术无非就是介入栓塞、开颅夹闭及bypass孤立；但随着经验的积累，尤其是参考国内外很多文献后，发现血流改变可以缩小动脉瘤，甚至可以让动脉瘤消失。这是一个我们连续随访两年的病例，提高了我们对动脉瘤治疗的认识，在以后很多的动脉瘤处理过程中获益非浅。
这是一位32岁的青年女性，主要的临床表现就是剧烈头痛，持续性加重，休息数天后可以缓解；一次头部剧痛后，医院行CT及CTA检查，发现特殊形态动脉瘤，无蛛网膜下腔出血（图1）。患者因为头痛影响日常生活及劳动，辗转多地未能找到合适的治疗方法。
图1↑
来到我院后，首先通过脑血管造影发现患者主要是双侧颈内动脉纤细，前循环血流来自后交通动脉，整个后交通动脉和大脑后动脉P2膨胀成分叶状，形态复杂（图2）。
图2↑
做个头部MR血流灌注（MR-P）：无明显缺血表现（图3）；
图3↑
说明后循环向前循环的代偿供血充足，如果动脉瘤治疗过程中影响血流，必然会出现脑缺血，影响患者神经系统功能；患者是32岁的青年女性，未破裂动脉瘤，一旦出现意外，患者及家属是难以承受的；家属经过慎重考虑，尤其是患者频繁的剧烈头痛，最后还是选择了手术治疗。
治疗方案从最安全的角度考虑只有一个：改变患者整体的脑血流状态，减少后循环向前循环的供血，从而降低颅内动脉瘤内的压力，让动脉瘤逐渐地缩小；所以，关键是做一个可靠的颈外动脉-桡动脉-M2的高流量bypass（ECA-RA-M2Bypass)；
问题的关键：如果不直接处理动脉瘤，后交通持续向前循环供血，与bypass血流对冲，是否会影响bypass的成功率？（图4）；
图4↑
术前MR-P的脑血流评估:前循环由后循环代偿获得的血流充足，没有低灌注，有什么科学的方法可以帮助判断Bypass后血流对冲的结果吗？术中多普勒是否可以帮忙？我们当时什么都没有，只是凭经验。所以，此类手术必须有一定的经验，把握好ECA-RA-MCABypass手术的各个细节，才能保证手术的成功。
手术切口如图（图5），手术还是首先探查一下动脉瘤，看是否有机会沿着动脉瘤分离清楚、塑形夹闭。
图5↑
术中发现：动脉瘤呈分叶状，上面有很多凸起，薄弱处可以看到急速的血流；直接夹闭很难保证前循环的供血（图6）；
图6↑
放弃动脉瘤塑形夹闭的可能后，只有直接bypass的选择了。在颈外动脉-桡动脉-M2Bypass的各个环节中，桡动脉的分离、分支结扎、冲洗等必需非常轻柔，所有的动脉夹持等操作都在血管壁的外膜上，减少桡动脉的痉挛发生；冲洗用罂粟碱+肝素盐水冲洗，保持37度左右的温度；一旦出现痉挛，即使处理得当，也会影响血流；尤其是对于准备做对冲血流的bypass时，如果桥血管痉挛，很容易出现桡动脉内血栓，导致手术失败。所以，轻柔的动脉外膜操作，早期的温罂粟碱盐水浸泡，预防桥痉挛（图7）；
图7↑
根据自己的经验：罂粟碱让痉挛动脉缓解的效果不敢说，但早期罂粟碱盐水浸泡，可以减轻和防止痉挛的效果是肯定的。有关吻合及手术细节不再赘述，在随后的脑血管搭桥技术讲座中与大家分享。
吻合成功后术中ICG造影，发现血流通畅（图8）；未做进一步的处理；整个手术过程只是探查了一下动脉瘤，做了一个ECA-RA-M2Bypass。
图8↑
术后一周患者无任何神经系统功能障碍，约术后第二周出院（图9）；
图9↑
CTA：Bypass通畅，有局部血管痉挛，但很轻；动脉瘤形态同术前，变化不大（图10）。
图10↑
术后半年复查：患者头痛明显减轻，只是偶尔轻度头痛；CTA：动脉瘤分叶明显减少，Bypass血管很通畅（图11）；
图11↑
术后一年复查：患者伤口愈合很好，头痛几乎消失；CTA：桥血管通畅；动脉瘤形态同术后半年（图12）；
图12↑
术后一年半复查：患者症状消失，正常生活、劳动（图13）；
图13↑
CTA：桥血管明显增粗，类似于正常的颈内动脉；动脉瘤有所缩小，但动脉瘤形态同术后半年复查结果（图14）
图14↑
术后两年复查：患者症状消失，伤口愈后良好（图15）；
图15↑
CTA：前后循环分离，动脉里明显缩小，凸起消失（图16、17）；
图16↑
图17↑
通过该病例总结出：代偿血流上出现的动脉瘤，直接处理很困难；一旦影响代偿血流，必然出现并发症；如果改变血流方向，对冲的血流可以让动脉瘤消失。但bypass的技术一定要有一定的积累，否则很容易手术失败。
脑血管搭桥技术十年总结，未完待续-欢迎交流、指正！
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