破裂性腹主动脉瘤（Rupturedabdominalaorticaneurysm，RAAA））是血管外科最凶险的疾病之一，也是腹主动脉瘤病人最严重并发症。59%-83%的RAAA医院前就已经死亡，医院并经现代化医疗干预者也有高达30%-80%的病死率，而不采取外科干预的RAAA，其病死率高达%［1］。快速诊断、快速转诊至有经验的中心、尽早行手术治疗对改善RAAA预后至关重要!
腹主动脉瘤是腹主动脉的异常扩张，多见于60岁以上的老年男性，年龄、吸烟是主要的危险因素。腹主动脉瘤大部分没有症状，一般是体检时发现，有些腹主动脉瘤因破裂才被确诊。腹主动脉瘤直径越大，破裂的机率越高。腹主动脉瘤破裂是腹主动脉瘤最凶险的并发症，抢救困难，死亡率极高。著名的科学家爱因斯坦、法国总统戴高乐、著名地质学家李四光皆死于腹主动脉瘤破裂。近日，福建医院血管外科一天内成功抢救两例腹主动脉瘤破裂患者，现报道如下。
01
家住南平市的蔡大爷今年72岁，1年前体检时行彩超检查发现了“腹主动脉瘤”，未引起重视。3小时前突然出现腰背部撕裂样巨痛，大汗淋漓，医院，血压为80/60mmHg左右，行CTA检查示：腹主动脉瘤破裂，腹膜后出血，CT如图1。
图1.术前增强CT：腹主动脉瘤已破裂出血至腹膜后，左肾周围、腹膜后大量血肿。
当地诊断：1.腹主动脉瘤破裂；2.腹膜后血肿；3.失血性休克。考虑腹主动脉瘤破裂风险大、死亡率高，医生紧急联系我科蔡方刚主任医师，网络传送增强CT检查。蔡方刚主任医师了解病情后指示：1.患者病情危急，需马上转院；2.腹部上腹带，减少腹腔内出血；3.限制液体复苏量，控制收缩压70～90mmHg，这样可减少RAAA过度出血，同时能确保重要脏器供血。
2个小时后送至福建医科抢救室，抢救室内进行术前准备，仅10多分钟后，蔡大爷就进入了介入手术室进行微创手术治疗。
为了尽快挽救患者的生命，血管外科手术团队采用经皮穿刺腹主动脉瘤腔内隔绝术（P-EVAR）的手术方式。血管外科医生直接经皮穿刺股动脉，在双侧股动脉分别预置两把Perclose缝线闭合器，无需行皮肤及动脉切开，手术切口仅5mm，该方法有快捷、微创的优势。术中情况见图2—图5。
图2.猪尾巴导管造影见：腹主动脉瘤直径大，约7cm，随时可能再次破裂、大出血。
图3.测量腹主动脉瘤近端瘤颈，明确覆膜支架近端锚定区域。
图4.左侧股动脉输送覆膜支架主体，覆膜支架近端锚定于最低肾动脉下方。
图5.覆膜支架成功隔绝破裂的腹主动脉瘤，未见内漏。
经过紧张的1个多小时手术，蔡大爷的腹主动脉瘤被覆膜支架成功隔绝。术后转至血管外科重症监护室，密切监测血压、心率等生命征；监测膀胱压以预防腹腔压力过大；计每小时尿量以明确肾功能情况；测量中心静脉压以检测血容量及心脏功能；输悬浮红细胞、血浆以纠正出血等。
经过血管外科医护的精细护理，蔡大爷术后恢复顺利，术后第三天就可以下地行走，逐步拆除了身体上的心电监护、尿管、中心静脉管等设备。10天后蔡大爷复查增强CT，未见内漏，腹膜后的血肿部分已吸收，如图6。11天后，从*门关走了一遭的蔡大爷顺利出院，返回南平家中。
图6.术后增强CT见腹主动脉瘤被覆膜支架完全隔绝，未见内漏，腹膜后血肿部分已吸收。
02
上一台手术刚完成，郭平凡主任医师的电话就响起来了。莆田市当地医生联系，又有一例腹主动脉瘤破裂患者。戴大爷，72岁，1个月来反复出现腰背部疼痛不适，起初未在意，腰背部疼痛逐渐加重，难以忍受，医院，行CT检查示：腹主动脉瘤破裂。郭主任高度重视，指示上腹带、控制血压、马上转院治疗。
1个多小时后，患者转诊至福建医院的抢救室，急查增强CT示：腹主动脉瘤破裂，腹主动脉瘤压迫左侧输尿管，左输尿管、左肾积水，见图7、图8。
图7.增强CT示腹主动脉瘤破裂至腹膜后，左肾、左输尿管积水。
图8.CT三维重建清晰地显示腹主动脉瘤膨出、破裂。
血管外科团队认为戴大爷腰背部疼痛为腹主动脉破裂所致，随时有再次破裂、大出血可能，情况十分危急，紧急联系介入室技师、介入室护士、麻醉师，急诊行腹主动脉瘤腔内修复术。术中情况见图9—图13。
图9.腹主动脉造影见腹主动脉直径约10cm，呈偏心性，随时可能再次破裂。
图10.右侧股动脉输送入覆膜支架主体，释放主体近端。
图11.左股动脉输送入右侧髂支。造影见近端少量内漏。
图12.腹主动脉球囊扩张支架近端，使支架更好地贴壁。
图13.腹主动脉瘤腔内置入纤毛弹簧圈促进瘤腔血栓化。造影见腹主动脉瘤隔绝良好，未见内漏。
1个多小时后，戴大爷顺利完成手术，送至血管外科重症监护室进行护理。术后戴大爷腰背痛逐渐好转，术后第4天复查CT见腹主动脉瘤隔绝良好，未见内漏，见图14，15。术后第5天，戴大爷顺利出院。
图14.腹主动脉瘤隔绝良好，未见内漏。
图15.CT三维重建可清楚地展示腹主动脉瘤被覆膜支架隔绝。
总结
随着人口的老龄化，腹主动脉瘤的患病率逐渐增多，对未破裂腹主动脉瘤进行择期干预，效果良好。腹主动脉瘤破裂是腹主动脉瘤最严重的并发症，病情危急，死亡率高，不仅应该得到血管外科医生重视，更应该得到急诊科、护理部、麻醉科、影像科等多学科的重视。诊疗流程中从早期识别诊断、规范化术前处理措施，到合理地选择治疗策略、术中精细化处理，最终到术后并发症的预防与治疗，其中涉及到的每一环节都至关重要[2]。福建医院血管外科已建立以血管外科为中心、多科配合下的快速有效的诊疗流程，最大程度降低破裂腹主动脉患者的病死率，最大努力挽救患者的生命。
END
引用:[1]ChaikofEL,DalmanRL,EskandariMK,etal.TheSocietyforVascularSurgerypracticeguidelinesonthecareofpatientswithanabdominalaorticaneurysm[J].Journalofvascularsurgery
fficialpublication,theSocietyforVascularSurgery[and]InternationalSocietyforCardiovascularSurgery,NorthAmericanChapter,,67(1):2-77.e2.
[2]符伟国,原通.破裂性腹主动脉瘤诊治流程[J].中国实用外科杂志,,v.40(12):13-16.
供稿丨福医附一血管外科
编辑丨陈诚、何天敏、林锋
责编丨蔡方刚、戴贻权
编审丨郭平凡
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