中心静脉压力监测是围术期观察患者生命体征的重要监测技术。其主要适应证及禁忌证如下：（一）适应证1.术前存在严重创伤、脱水、休克、失血量较大、急性循环功能衰竭等。2.行较大手术、手术复杂或时间长、预计术中有体液或血液丢失。3.手术本身可引起血流动力学的显著改变。4.术中需施行血液稀释或控制性降压。5.在难以评估尿量的情况下（如肾衰竭患者），需置入中心静脉导管进行容量评估。6.建立外周静脉通路困难或患者需要迅速补充血容量，而外周静脉通路不能满足补液需要。7.术后需长期输液或静脉抗生素治疗，以及全胃肠外营养治疗。8.需经中心静脉导管植入心脏临时起搏器。9.需暂时行血液透析的患者。10.其他如预计术中出现空气栓塞发生率较高或需要抽吸气栓等。（二）禁忌证1.穿刺部位存在感染。2.凝血功能障碍患者为相对禁忌。另外，需注意的是对于患有上腔静脉综合征、近期安装过起搏器的患者不能通过上肢静脉或颈内静脉穿刺置管测定压力，而应选择股静脉。
根据美国麻醉医师学会（ASA）发布在年3月出版的《麻醉学》（Anesthesiology）杂志上的中心静脉穿刺置管实践指南，中心静脉穿刺置管前准备主要包括以下几方面：1.签署知情同意书；2.必须在无菌环境中进行中心静脉穿刺置管；3.准备标准化的压力监测装置，主要包括中心静脉导管穿刺包、无菌手套、消*液、注射器、穿刺针、导引钢丝、深静脉导管、皮肤扩张器、无菌盐水、缝皮针、缝合线、压力袋、一次性换能器、监测设备等；中心静脉穿刺径路包括：颈内静脉、锁骨下静脉、颈外静脉、股静脉等，其中以颈内静脉和锁骨下静脉最为常用。临床实践中，需根据患者病情及操作者的临床经验来选择最适宜的方法。
大概穿刺步骤：有适应症，无禁忌症→签署同意书→摆体位→定位→消*→铺巾→局麻→试穿→穿刺针穿刺→进导引导丝→退穿刺针→扩张器扩皮→进中心静脉导管到适宜位置→退导引导丝→回抽主管、副管，并冲管→固定器缝合固定→贴膜→接液体和测压器。颈内静脉穿刺
颈内静脉及其穿刺定位﹑颈内静脉是颈部最粗大的静脉干,由颅内的乙状窦直接延续而来,沿颈总动脉外侧下行,在胸锁关节后方与锁骨下静脉汇合成头臂静脉,汇合处的夹角称为静脉角,左侧有胸导管注人,右侧有右淋巴导管注人。颈内静脉的属支自上而下依次有面静脉、舌静脉和甲状腺上、中静脉。颈内静脉在颈动脉鞘内,其静脉壁与颈深筋膜及其邻近的肌腱相连,致使静脉管腔经常处于开放状态,有利于血液回流。当颈内静脉损伤时,由于静脉管腔不易闭合,以及胸腔负压对静脉血的吸引,有导致空气栓塞的危险。
颈内静脉常被选择穿刺插人导管,用于对中心静脉压、肺动脉压的测定,还可作为全胃肠外高营养疗法和建立体外循环的重要途径,被广泛用于临床。因右颈内静脉较粗,与右头臂静脉、上腔静脉几乎成一直线,且接近右心房,而右侧胸膜顶因低于左侧不易受损,再者为避免损伤于左静脉角注入的胸导管,故临床上多选右侧颈内静脉穿刺。
颈内静脉的体表定位常以胸锁乳突肌、颈总动脉搏动点及锁骨为标志,又以甲状软骨上缘水平为界将颈内静脉分为3段:甲状软骨上缘水平以上为上1/3段,以下又分为中1/3段和下1/3段,上、中、下各段的外径分别为1.20cm、1.39cm和1.46cm。颈内静脉上段位置较浅表,与颈总动脉、颈内动脉的距离较近,并有部分重叠,故不宜在此段穿刺;中段位于胸锁乳突肌锁骨端前部的深面,此段静脉的中点与该肌前缘的距离为0.79cm，与该肌外侧缘的距离1.27cm,并居颈总动脉的外前方。
前路:在颈动脉三角处触及颈总动脉搏动,在搏动的外侧旁开0.5~1cm,相当于喉结或甲状软骨上缘水平作为进针点,穿刺针指向胸锁乳突肌的锁骨端、胸骨端和锁骨三者所形成的三角,与颈内静脉走向一致进针,针干与皮肤呈30°~40°角。由此路进针基本上可避免发生气胸,但误伤颈总动脉的机会较多。
前路:患者仰卧头低位,右肩部垫起,头后仰使颈部充分伸展,面部略转向对侧。操作者以左手示指和中指在中线旁开3cm,于胸锁乳突肌的中点前缘相当于甲状软骨上缘水平触及颈总动脉搏动,并向内侧推开颈总动脉,在颈总动脉外缘的0.5cm处进针,针干与皮肤成30°～40°角,针尖指向同侧乳头或锁骨中内1/3交界处前进。此路进针造成气胸的机会不多,但易误入颈总动脉。
前路：在胸锁乳突肌前缘中点（距中线约3cm)，术者用左手食、中指向内推开颈总动脉后进针，针身与皮面呈30°~50°角，针尖指向锁骨中、内1/3交界处或同侧乳头。亦可在甲状软骨上缘水平颈总动脉搏动处外侧0.5~1cm处进针，针身与皮面呈30°~40°角，针尖指向胸锁乳突肌三角，与颈内静脉走向一致穿刺。但此点误伤颈总动脉机会较多。
前路:将左手示指和中指放在胸锁乳突肌中点、颈总动脉外侧,右手持针,针尖指向同侧乳头,针轴与冠状面呈30°~40°,常于胸锁乳突肌的中点前缘入颈内静脉。
中路:颈内静脉下段位于胸锁乳突肌二头与锁骨上缘围成的小三角内(锁骨上小窝),恰好位于此三角的中心位置。在三角的顶端约离锁骨上缘2~3横指处作为进针点,针干与皮肤呈30°角,与中线平行直接指向尾端。若试探未成功,针尖向外偏斜5°~10°指向胸锁乳突肌锁骨头内侧的后缘,容易成功。
中路:患者仰卧头低位,右肩部垫起,头后仰使颈部充分伸展,面部略转向对侧。在锁骨与胸锁乳突肌的锁骨头和胸骨头形成的三角区的顶点,颈内静脉正好位于此三角的中心位置,该点距锁骨上缘3~5cm,进针时针干与皮肤呈30°角,与中线平行直接指向足端。如果试穿未成功,将针尖退到皮下,再向外偏10°左右,指向胸锁乳突肌锁骨头以内的后缘,常能成功。若遇肥胖﹑短颈或小儿,全麻后胸锁乳突肌标志常不清楚,定位会有一些困难。此时可以利用锁骨内侧端上缘的小切迹作为骨性标志,颈内静脉正好经此而下行与锁骨下静脉汇合。穿刺时以左手拇指按压,以确认此切迹,在其上方1～1.5cm处进针,针干与中线平行,针尖指向足端，一般进针2~3cm即可进入颈内静脉。若未成功再将针退至皮下,略向外侧偏斜进针常可成功。
中路：由胸锁乳突肌的胸骨头、锁骨头及锁骨组成的三角形称胸锁乳突肌三角。在其顶端处（距锁骨上缘约2~3横指）进针，针身与皮面（冠状面）呈30°角，与中线平行指向尾端（或对向同侧乳头)。如试穿不成功，针尖向外倾斜5°~10°角再穿。肥胖病人或小儿等胸锁乳突肌标志不清楚者，可在锁骨内侧端上缘小切迹的上方1~1.5cm处进针，其角度、方向如前，一般刺人2~3cm即入颈内静脉。
中路:胸锁乳突肌的胸骨头、锁骨头与锁骨上缘构成颈动脉三角,在此三角形顶点穿刺。针轴与皮肤呈30°,针尖指向同侧乳头,一般刺入2~3cm即入颈内静脉。
后路:常选在胸锁乳突肌的外侧缘中、下1/3交点或锁骨上2~3横指处作为进针点。此段颈内静脉位于胸锁乳突肌的深面略偏外侧。穿刺时肩部垫高,头部尽量转向对侧,针干保持水平位,在胸锁乳突肌的深部指向胸骨上窝方向前进。针尖不宜过分向内侧深入,以免损伤颈总动脉。
后路：患者仰卧头低位,右肩部垫起,头后仰使颈部充分伸展,面部略转向对侧。在胸锁乳突肌的后缘中下1/3的交点或在锁骨上缘3~5cm处作为进针点。在此处颈内静脉位于胸锁乳突肌的下面略偏向外侧。穿刺时面部尽量转向对侧,针干一般保持水平,在胸锁乳突肌的深部指向胸骨上窝方向前进。针尖不宜过分向内侧深入,以免损伤颈总动脉,甚至穿入气管内。
后路：在胸锁乳突肌外缘中、下1/3交界处进针，针身水平位，在胸锁乳突肌深部向胸骨柄上窝方向穿刺。针尖勿向内侧过深刺入，以防损伤颈总动脉。
后路:在胸锁乳突肌外侧缘的中下1/3处,约锁骨上5cm处进针,针轴一般保持水平位,针尖于胸锁乳突肌锁骨头的深部指向胸骨上切迹。
消*：
方法1、穿刺点周围半径约15cm；
方法2、上至下颌角，下至乳头水平，内到对侧锁骨中线，外到同侧腋前线。
铺巾：
洞巾——粗糙面在外
方巾——可放穿刺物品、连接无菌平台
局麻：
皮丘、边回抽注药边进针，直到抽出暗红色血液（注意：鲜红色是动脉血）。
穿刺针根据试穿方向负压进针，回抽到暗红色血液后，针略微放平，然后进导引导丝。
扩皮针扩皮
置管：
深度：约穿刺点距本人第2-3肋间的直线距离
成人右侧一般：12-15cm
退导引导丝→回抽主管、副管，并冲管
固定器缝合固定：一针法、荷包法
贴膜：
接液体和测压器。
颈内静脉穿刺常见并发症
(1）损伤颈动脉
因颈内动脉位于颈内静脉内侧并与之伴行，颈内静脉穿刺时穿刺点和进针方向偏内时易刺伤颈内动脉，进针过深可能损伤颈横动脉、椎动脉或锁骨下静脉，一旦发生血肿，应作局部压迫约5min以上。为减少并发症的发生，穿刺时要求操作者熟悉解剖部位，按解剖关系准确定位，穿刺针与额面的角度不可太大，尽量避免损伤动脉。18G或16G中心静脉套管针刺破颈动脉出血量多时，可导致上呼吸道梗阻，个别病例需手术探查。文献报道，经验丰富的医师穿刺置管时刺伤颈动脉的概率约为4%~7%。颈内静脉穿刺置管过程中可能损伤其他的动脉包括主动脉、颈丛大血管、椎动脉和头臂动脉,虽然较少见,但其后果较严重。
由于可能误伤动脉，一些学者提出采用多普勒行颈内静脉定位，并确定其和颈动脉的解剖关系。而触摸颈动脉的方法可能同时压迫颈内静脉，使置管困难。穿刺不慎刺破颈动脉时，应立即拔除穿刺针并压迫被刺伤的颈动脉，通常需要5min，避免血肿形成。采用中位颈内静脉穿刺进针不需太深,一般损伤动脉机会较少。
(2）气胸
因胸膜顶突起超过第一肋水平以上1cm，该处与锁骨下静脉和颈内静脉交界处相距仅5mm，穿刺过深及穿刺针与皮肤呈角太大较易损伤胸膜。采用中路颈内静脉置管过程中气胸发生率较低。若选择接近锁骨的较低位置穿刺时，气胸发生率与锁骨下静脉穿刺置管一样发生率可达1%~3%。虽然相对高位（如在环状软骨水平）穿刺极少有发生气胸并发症的报道，但如穿刺不规范也是可能发生的。
(3）血肿
因损伤动脉引起血肿外，穿刺针或导管也可能刺伤静脉引起血肿，一般经压迫止血后不影响再穿刺置管。
(4)损伤神经
颈鞘深部有多种神经，如喉返神经、交感神经、颈丛和膈神经，容易被刺伤或被血肿压迫。反复多次颈内静脉穿刺置管增加损伤这些神经的机会。为避免这些创伤，穿刺前病人仰卧头低脚高位15°，使静脉充盈得更完善，提高一次穿刺成功率。
(5）损伤胸导管
左侧颈内静脉低位穿刺有损伤胸导管的报道。胸导管在左颈内静脉和锁骨下静脉连接处注入锁骨下静脉。低位左侧颈内静脉穿刺可能导致需外科治疗的乳糜胸。文献报道，靠近颈内静脉后侧壁穿刺可减少左颈内静脉置管时损伤胸导管的发生率。为减少此并发症的发生，尽可能采用右侧颈内静脉穿刺。
等等。
超链接：
中心静脉留置用导引导丝
影响中心静脉压的因素
中心静脉导管:单腔、双腔、三腔
新青年专家讲堂3｜临床超声与麻醉安全系列讲座之中心静脉穿刺置管的规范方法(宋海波博士)
麻醉｜第1次股静脉穿刺（内）
麻醉｜第1次中路颈内静脉置管（外）
动脉、静脉导管置入术
静脉穿刺术
右侧颈内静脉穿刺
其他链接：颈内静脉穿刺置管
右颈内静脉置管术
深静脉置管术（颈内静脉）
重症技术：CRRT置管术（颈内静脉）
视频：超声引导下颈内静脉置管术
中心静脉穿刺置管术---颈内静脉
中心静脉穿刺无菌敷料包操作流程
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